2) двустороннюю гонадэктомию (+)
3) маскулинизирующую пластику
4) удаление дериватов мюллеровых протоков
Кариотип 45,X/46,XY указывает на мозаицизм с наличием клеточной линии, содержащей Y-хромосому. Формирование гонад при таком варианте нарушено: они могут быть представлены дисгенетическими или стрековыми гонадами, а также участками тестикулярной ткани. При женском воспитании и женском фенотипе функционально полноценная гонадная ткань обычно отсутствует, поэтому сохранение гонад не обеспечивает нормального пубертатного развития и может привести к спонтанной вирилизации.
Дисгенетические гонады, содержащие материал Y-хромосомы, имеют повышенный риск развития опухолей из зародышевых клеток, прежде всего гонадобластомы и ее возможной малигнизации в дисгерминому. Риск особенно значим при абдоминальном расположении гонад и наличии участков тестикулярной дифференцировки. Поэтому при выборе женского пола проводят профилактическую двустороннюю гонадэктомию; сроки операции определяют индивидуально с учетом анатомии, признаков вирилизации, риска опухоли и планируемой гормональной терапии.
После удаления гонад при необходимости проводят заместительную терапию эстрогенами для индукции и поддержания пубертата, развития вторичных половых признаков и профилактики снижения минеральной плотности костной ткани. Орхипексия может рассматриваться преимущественно при мужском воспитании и сохранении пригодной тестикулярной функции, но не является оптимальной тактикой для пациентки, воспитывающейся в женском поле. Маскулинизирующая пластика этому варианту воспитания не соответствует, а удаление производных мюллеровых протоков не является рутинным этапом, поскольку их наличие вариабельно и само по себе не определяет риск гонадной опухоли.
| Состояние | Тип гонад | Вероятный фенотип | Ключевой диагностический признак | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|---|
| 45,X/46,XY-мозаицизм | Дисгенетические гонады, возможна тестикулярная ткань | От женского до неоднозначного или мужского | Мозаичный кариотип с клеточной линией 46,XY; вариабельная степень вирилизации | При женском воспитании — двусторонняя гонадэктомия из-за онкориска и возможной вирилизации |
| 46,XY полная дисгенезия гонад | Стрековые гонады, тестикулогенез отсутствует | Женский | 46,XY, отсутствие полноценной тестикулярной ткани, матка обычно отсутствует при сохранной секреции АМГ | Профилактическое удаление гонад и последующая заместительная терапия половыми стероидами |
| 46,XY синдром полной нечувствительности к андрогенам | Тестикулярные гонады | Женский, без вирилизации | 46,XY, высокий тестостерон, отсутствие или выраженное укорочение влагалища, отсутствие матки | Гонадэктомия после завершения спонтанного пубертата или раньше при высоком онкориске; решение индивидуализируют |
| 46,XX врожденная дисфункция коры надпочечников | Яичники сохранены | Женский, возможна вирилизация наружных гениталий | Повышение 17-гидроксипрогестерона, избыток надпочечниковых андрогенов | Глюкокортикоидная терапия; гонадэктомия не показана |
| Овотестикулярное нарушение полового развития | Овотестис или сочетание яичника и тестикулоподобной ткани | Неоднозначный или вариабельный | Гистологическое выявление одновременно овариальной и тестикулярной ткани | Тактика определяется полом воспитания, функцией гонад, анатомией и опухолевым риском |
| 45,X-синдром без клеточной линии Y | Стрековые яичники | Женский | Кариотип 45,X, отсутствие Y-материала | Гонадэктомия обычно не требуется; необходимы наблюдение и гормональная индукция пубертата |
Таким образом, наличие Y-хромосомного материала в дисгенетических гонадах является основным фактором онкологического риска. Решение о гонадэктомии принимают мультидисциплинарно с учетом УЗИ или МРТ, гормонального профиля, данных лапароскопии и гистологической оценки. После операции требуется длительное наблюдение детского эндокринолога и гинеколога, включая контроль заместительной терапии и состояния костной ткани.