2) метотрексат
3) циклофосфамид (+)
4) азатиоприн
Тяжёлое поражение почек при АНЦА-ассоциированном васкулите расценивается как органоугрожающая форма заболевания, обычно проявляющаяся быстро прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации, активным мочевым осадком с эритроцитами и цилиндрами, протеинурией и морфологическими признаками некротизирующего полулунного малоиммунного гломерулонефрита. В такой ситуации требуется интенсивная индукционная иммуносупрессия в сочетании с глюкокортикостероидами.
Циклофосфамид является алкилирующим цитостатиком, подавляющим пролиферацию В- и Т-лимфоцитов и связанное с ними аутоиммунное воспаление сосудистой стенки. Он применяется внутривенно пульсами или внутрь и позволяет быстро подавить активность васкулита, предотвратить дальнейшую потерю нефронов и добиться ремиссии. В современных рекомендациях альтернативой циклофосфамиду при индукции может быть ритуксимаб, однако среди представленных вариантов именно циклофосфамид соответствует лечению тяжёлого почечного поражения.
Метотрексат используют преимущественно при нетяжёлом АНЦА-васкулите без угрожающего поражения органов и при сохранной функции почек. Азатиоприн предназначен главным образом для поддержания достигнутой ремиссии, а гидроксихлорохин не обладает достаточной эффективностью для индукции ремиссии АНЦА-ассоциированного васкулита.
| Препарат или подход | Основное место в терапии АНЦА-ассоциированного васкулита | Применимость при тяжёлом поражении почек |
|---|---|---|
| Циклофосфамид | Индукция ремиссии при органоугрожающем или жизнеугрожающем васкулите | Показан в сочетании с глюкокортикостероидами; требует контроля цитопений, инфекций и уротоксичности |
| Ритуксимаб | Альтернативный препарат индукции; вызывает деплецию CD20-положительных В-лимфоцитов | Возможен при тяжёлом заболевании, выбор зависит от выраженности почечной недостаточности, коморбидности и риска инфекций |
| Метотрексат | Индукция при нетяжёлых формах без быстрого ухудшения функции органов | Не подходит при выраженной почечной недостаточности и органоугрожающем процессе из-за недостаточной эффективности и риска токсичности |
| Азатиоприн | Поддержание ремиссии после завершения индукционной терапии | Не используется как основное средство быстрого подавления тяжёлого активного нефрита |
| Гидроксихлорохин | Препарат с ограниченной ролью при некоторых аутоиммунных заболеваниях | Не обеспечивает необходимой индукционной иммуносупрессии при АНЦА-васкулите с поражением почек |
| Глюкокортикостероиды | Компонент индукционной схемы для быстрого контроля системного воспаления | Назначаются вместе с циклофосфамидом или ритуксимабом с последующим постепенным снижением дозы |
После достижения ремиссии циклофосфамид обычно отменяют, поскольку длительное применение повышает риск инфекций, бесплодия, геморрагического цистита и вторичных опухолей. Поддерживающую терапию проводят азатиоприном, ритуксимабом или другим подходящим препаратом. Эффективность лечения оценивают по клинической активности, динамике креатинина и мочевого осадка, а также по признакам внепочечного васкулита. АНЦА могут использоваться для общей оценки активности, но их титр не должен быть единственным основанием для изменения терапии.