2) хорионическим гонадотропином
3) эстрогенами (+)
4) блокаторами ароматазы
При синдроме резистентности к андрогенам (андрогеновой нечувствительности) у пациента с кариотипом 46,XY нарушено действие тестостерона и дигидротестостерона вследствие дефекта андрогенового рецептора. При полной форме синдрома женский фенотип формируется несмотря на наличие яичек; в пубертате развитие молочных желез обеспечивается главным образом ароматизацией тестикулярного тестостерона в эстрадиол. После гонадэктомии этот источник половых стероидов утрачивается, поэтому пациентке, сохраняющей женскую гендерную и паспортную принадлежность, показана заместительная терапия эстрогенами.
Эстрогенная терапия после удаления гонад необходима для завершения или поддержания формирования вторичных половых признаков, сохранения минеральной плотности костной ткани и профилактики последствий гипогонадизма. Дозу и форму препарата подбирают с учетом возраста, стадии полового развития и клинического ответа; при необходимости индукции пубертата лечение начинают с низких доз с постепенным увеличением до заместительных. При полной андрогеновой нечувствительности матка отсутствует вследствие действия антимюллерова гормона в эмбриональном периоде, поэтому добавление прогестагена для защиты эндометрия обычно не требуется.
Хорионический гонадотропин стимулирует клетки Лейдига и имеет смысл только при наличии функциональной тестикулярной ткани, поэтому после гонадэктомии не обеспечивает необходимого эффекта. Кетоконазол подавляет стероидогенез, а ингибиторы ароматазы уменьшают образование эстрогенов; оба подхода противоречат цели лечения пациентки с возникшим после удаления гонад дефицитом половых стероидов.
| Признак или подход | Характеристика при синдроме резистентности к андрогенам | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Кариотип | 46,XY | Указывает на генетический мужской пол при нарушении реализации андрогенных эффектов |
| Андрогеновый рецептор | Сниженная или отсутствующая функциональная активность | Тестостерон и дигидротестостерон не обеспечивают нормальную маскулинизацию тканей-мишеней |
| Внутренние половые органы | При полной форме матка и маточные трубы отсутствуют | Связано с секрецией антимюллерова гормона клетками Сертоли |
| Пубертат до гонадэктомии | Развитие молочных желез происходит за счет ароматизации тестостерона в эстрогены | Объясняет возможность спонтанной феминизации при полной форме синдрома |
| Состояние после гонадэктомии | Возникает дефицит половых стероидов | Повышается риск снижения минеральной плотности костей и других проявлений гипогонадизма |
| Заместительное лечение | Эстрогены с индивидуальным подбором дозы | Поддерживают вторичные половые признаки, состояние костной ткани и общее соматическое здоровье |
| Прогестагены | Обычно не требуются при полной форме | Отсутствие матки исключает необходимость циклической защиты эндометрия |
После гонадэктомии заместительная терапия должна быть продолжительной и сопровождаться наблюдением за половым развитием, состоянием костной ткани и адекватностью дозы эстрогенов. В подростковом возрасте особенно важно обеспечить физиологичное завершение пубертатного развития без избыточной гормональной нагрузки. В дальнейшем контролируют минеральную плотность костей, обеспеченность витамином D и другие факторы риска остеопороза. Таким образом, эстрогены компенсируют гормональный дефицит, непосредственно возникший после удаления гонад.