2) 2-6 (+)
3) 8-14
4) 6-12
Правильный ответ — 2–6 недель. При дебюте сахарного диабета 2 типа у ребенка инсулин может потребоваться для быстрого купирования выраженной гипергликемии, кетоза или кетоацидоза и устранения глюкозотоксичности. После стабилизации состояния, нормализации кислотно-основного равновесия и подтверждения сохраненной эндогенной секреции инсулина переход на метформин проводят постепенно, обычно в течение 2–6 недель.
Метформин снижает печеночную продукцию глюкозы, преимущественно за счет торможения глюконеогенеза, и повышает чувствительность тканей к инсулину; стимуляции секреции инсулина он не вызывает, поэтому риск гипогликемии невысок. Препарат титруют начиная с малой дозы с учетом переносимости, одновременно по результатам самоконтроля глюкозы или непрерывного мониторинга постепенно уменьшают дозу инсулина. Резкая отмена инсулина недопустима при сохраняющейся кетонемии, декомпенсации или сомнении в диагнозе.
Перед переводом необходимо убедиться, что клиническая картина соответствует диабету 2 типа: отсутствуют аутоантитела, сохраняется уровень С-пептида, нет признаков абсолютной инсулиновой недостаточности. При ухудшении гликемии, появлении кетонов, снижении массы тела или возобновлении катаболических симптомов инсулин сохраняют либо вновь назначают и пересматривают тип диабета.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика лечения |
|---|---|---|
| Диабет 2 типа без кетоза и выраженной декомпенсации | Относительно стабильная гликемия, HbA1c обычно менее 8,5%, сохраненная секреция инсулина | Метформин как препарат первой линии в сочетании с питанием, физической активностью и снижением массы тела при ее избытке |
| Выраженная гипергликемия без кетоацидоза | Высокая гликемия, симптомы гипергликемии, HbA1c около 8,5% и выше, но отсутствуют кетоз и тяжелая дегидратация | Метформин может сочетаться с базальным инсулином до достижения устойчивого контроля |
| Кетоз или диабетический кетоацидоз | Кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз, дегидратация, рвота, боли в животе, нарушение сознания | Неотложная инсулинотерапия и регидратация; переход на метформин возможен только после полного устранения кетоза и стабилизации |
| Подготовка к отмене инсулина | Стабильная гликемия, отсутствие кетонов, клиническое улучшение, подтвержденная сохраненная функция β-клеток | Начало и постепенная титрация метформина с последовательным снижением дозы инсулина |
| Период перехода | Обычно занимает 2–6 недель; необходимы частый контроль глюкозы и оценка переносимости препарата | Инсулин отменяют поэтапно, ориентируясь на показатели гликемии, а не только на календарный срок |
| Недостаточный эффект или ухудшение состояния | Сохраняющаяся гипергликемия, кетоны, потеря массы тела, низкий С-пептид или положительные аутоантитела | Возврат к инсулинотерапии и повторная дифференциальная диагностика диабета 1 типа, моногенного диабета или другого типа заболевания |
В течение всего периода перевода важны обучение семьи, контроль питания и регулярная физическая активность с учетом уровня гликемии. До назначения метформина оценивают функцию почек и печени, поскольку препарат противопоказан при тяжелом снижении скорости клубочковой фильтрации и состояниях, повышающих риск лактацидоза. При обезвоживании, тяжелой инфекции или хирургическом вмешательстве метформин временно отменяют. Устойчивая компенсация должна подтверждаться не только улучшением самочувствия, но и данными гликемического мониторинга и динамикой HbA1c.