2) ингибиторы АПФ или сартаны (+)
3) блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда
4) бета-адреноблокаторы
При сочетании сахарного диабета, артериальной гипертензии и протеинурии предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА, сартанам). Эти препараты подавляют эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и расширяют преимущественно выносящую артериолу клубочка. В результате снижаются внутриклубочковое давление и фильтрационная нагрузка, уменьшается потеря белка с мочой и замедляется прогрессирование диабетической болезни почек.
Антипротеинурический и нефропротективный эффект ИАПФ и БРА не сводится только к снижению системного артериального давления. Особенно показано их назначение при подтверждённой альбуминурии, обычно оцениваемой по отношению альбумин/креатинин мочи; патологическим считается устойчивое повышение показателя не менее 30 мг/г. ИАПФ и БРА не применяют одновременно из-за увеличения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии. После начала лечения или увеличения дозы контролируют креатинин сыворотки и калий.
Диуретики, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы могут использоваться как дополнительные антигипертензивные средства, но не обладают сопоставимым специфическим влиянием на внутриклубочковую гемодинамику. Бета-адреноблокаторы особенно обоснованы при ишемической болезни сердца, тахиаритмиях или сердечной недостаточности, а диуретики и антагонисты кальция применяются для достижения целевого уровня давления в составе комбинированной терапии.
| Подход или показатель | Основная характеристика | Роль при диабете и протеинурии |
|---|---|---|
| ИАПФ | Снижают образование ангиотензина II, вызывают дилатацию выносящей артериолы клубочка | Предпочтительная нефропротективная терапия при гипертензии и альбуминурии; возможны кашель и ангионевротический отёк |
| БРА (сартаны) | Блокируют рецепторы ангиотензина II типа AT1 | Альтернатива ИАПФ при кашле или непереносимости; обладают сопоставимым антипротеинурическим действием |
| Альбуминурия | Отношение альбумин/креатинин мочи ≥30 мг/г, подтверждённое повторными исследованиями | Маркер поражения клубочков и повышенного риска прогрессирования хронической болезни почек; усиливает показания к ИАПФ или БРА |
| Диуретики | Уменьшают объём циркулирующей жидкости и натрийзависимую нагрузку | Эффективны для дополнительного контроля давления, но не являются препаратами выбора для уменьшения протеинурии |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Преимущественно расслабляют артериолы и снижают периферическое сосудистое сопротивление | Могут добавляться к ИАПФ или БРА; самостоятельная терапия менее предпочтительна при выраженной альбуминурии |
| Бета-адреноблокаторы | Снижают частоту сердечных сокращений и активность симпатической нервной системы | Назначаются при сопутствующей ишемической болезни сердца, тахиаритмии или сердечной недостаточности, а не как специфическая антипротеинурическая терапия |
Цель лечения заключается не только в достижении целевого артериального давления, но и в снижении альбуминурии и сохранении функции почек. Дозу ИАПФ или БРА титруют до максимально переносимой, оценивая креатинин и калий после коррекции терапии. Значимое нарастание креатинина, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий и беременность требуют пересмотра тактики. Дополнительно важны контроль гликемии, ограничение потребления соли и применение других средств с доказанной нефропротекцией по показаниям.