2) избытком углеводов
3) дефицитом углеводов (+)
4) дефицитом жиров
У ребёнка с компенсированным сахарным диабетом появление кетонурии может быть связано с недостаточным поступлением углеводов при сохранной обеспеченности инсулином. При дефиците глюкозы снижается соотношение инсулин/глюкагон, активируется липолиз, а свободные жирные кислоты поступают в печень и превращаются в кетоновые тела — β-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон. У детей этот механизм развивается быстрее из-за меньших запасов гликогена и высокой потребности в энергии.
Кетонурия в данной ситуации отражает преимущественно голодный или пищевой кетоз и может возникать при недостаточном количестве углеводов, пропуске приёмов пищи, рвоте или лихорадке. При компенсации диабета уровень глюкозы обычно остаётся близким к целевому, отсутствуют выраженная метаболическая ацидемия и признаки обезвоживания. Избыток белка или жира сам по себе не является наиболее правильным объяснением представленной ситуации: ключевым пусковым фактором служит нехватка доступных углеводов.
Важно отличать изолированную кетонурию от диабетического кетоацидоза. Последний обусловлен абсолютным или выраженным относительным дефицитом инсулина и характеризуется сочетанием кетонемии или значительной кетонурии, метаболического ацидоза и, как правило, гипергликемии; у детей он может быстро прогрессировать и требует неотложной помощи.
| Состояние | Основной механизм | Глюкоза крови | Кислотно-основное состояние | Типичные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Пищевой (голодный) кетоз | Недостаток углеводов, усиление липолиза и печёночного кетогенеза | Нормальная или немного сниженная | Обычно сохранено; выраженного ацидоза нет | Умеренная кетонурия, возможны запах ацетона, снижение аппетита |
| Диабетический кетоацидоз | Выраженный дефицит инсулина и повышение контринсулярных гормонов | Обычно повышена, чаще >11,1 ммоль/л | Венозный pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | Полиурия, полидипсия, обезвоживание, рвота, боли в животе, дыхание Куссмауля |
| Кетоз при инфекции или лихорадке | Снижение питания и повышение энергозатрат на фоне стресса | Нормальная или повышенная | Отсутствует либо выраженность невелика | Лихорадка, симптомы основного заболевания, транзиторная кетонурия |
| Кетонурия при рвоте | Потеря углеводов и голодание с последующим усилением липолиза | Нормальная или сниженная | Возможен метаболический алкалоз из-за потери желудочного содержимого | Повторная рвота, слабость, признаки дегидратации |
| Кетонурия на фоне относительной нехватки инсулина | Недостаточная доза инсулина, нарушение введения или повышенная потребность | Чаще повышена | Может прогрессировать до метаболического ацидоза | Рост гликемии, жажда, полиурия, нарастание кетонемии |
| Лабораторная оценка кетонов | Определение ацетоацетата в моче или β-гидроксибутирата в крови | Оценивается одновременно с кетонами | Необходима оценка pH и бикарбоната при подозрении на кетоацидоз | Тест-полоски мочи хуже отражают раннее нарастание β-гидроксибутирата |
Для устранения пищевого кетоза необходимо обеспечить достаточное поступление углеводов и жидкости, не отменяя базисную инсулинотерапию без указания врача. При сохраняющейся или нарастающей кетонурии следует повторно измерить гликемию и кетоны, оценить кислотно-основное состояние и исключить инфекцию либо нарушение введения инсулина. Сочетание кетонов с рвотой, выраженной слабостью, обезвоживанием, учащённым глубоким дыханием или болью в животе требует срочной медицинской оценки.