2) не будут прерывать беременность больным плодом
3) планируют не проводить заместительную гормональную терапию после рождения
4) не согласны на проведении перинатальной терапии глюкокортикоидами
Врожденная дисфункция коры надпочечников при дефиците 21-гидроксилазы обусловлена патогенными вариантами гена CYP21A2 и наследуется аутосомно-рецессивно. Пренатальное исследование направлено на определение генотипа плода, прежде всего при наличии ранее больного ребенка или известных мутаций у обоих родителей. Наиболее информативны молекулярно-генетическое исследование ворсин хориона в I триместре или амниоцитов во II триместре; ультразвуковое исследование не позволяет надежно диагностировать заболевание.
В рамках приведенного тестового принципа инвазивная пренатальная диагностика проводится тогда, когда ее результат способен изменить тактику ведения беременности, то есть родители рассматривают прерывание беременности при подтверждении тяжелой формы заболевания. Если беременность в любом случае будет продолжена, получение генотипа плода обычно не меняет лечебную тактику: внутриутробное лечение глюкокортикоидами не считается рутинно рекомендованным, а окончательное подтверждение и определение формы заболевания выполняются после рождения.
Клиническая значимость диагностики особенно связана с классической вирильной формой у плода женского пола, при которой избыток надпочечниковых андрогенов может привести к различной степени вирилизации наружных половых органов. Однако пол плода и ультразвуковые признаки не заменяют генетического исследования. После рождения основное значение имеют неонатальный скрининг по 17-гидроксипрогестерону, клиническая оценка и подтверждающий гормональный и молекулярно-генетический анализ.
| Аспект | Характеристика |
|---|---|
| Тип наследования | Аутосомно-рецессивный; заболевание развивается при наличии патогенных вариантов CYP21A2 в обоих аллелях. |
| Основной дефект | Недостаточность 21-гидроксилазы нарушает синтез кортизола и альдостерона, повышает продукцию 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов. |
| Наиболее тяжелые варианты | Классическая сольтеряющая форма сопровождается дефицитом альдостерона; простая вирильная форма преимущественно проявляется избытком андрогенов. |
| Материал для пренатальной диагностики | Ворсины хориона обычно получают в 10–13 недель, амниоциты — после 15 недель; исследование выполняют преимущественно на известные семейные мутации. |
| Ключевое условие проведения | Результат должен иметь практическое значение для решения о продолжении или прерывании беременности после медико-генетического консультирования. |
| Ограничения ультразвука | Ультразвуковое исследование может выявить атипичное строение наружных половых органов у девочки, но не определяет генотип и не исключает заболевание. |
| Тактика после рождения | Проводят неонатальный скрининг по 17-гидроксипрогестерону, подтверждают диагноз и при необходимости начинают заместительную терапию гидрокортизоном и минералокортикоидом. |
Пренатальное молекулярно-генетическое исследование требует предварительного консультирования с обсуждением вероятности заболевания, ограничений метода и возможных решений. Перинатальная терапия дексаметазоном для профилактики вирилизации остается специализированным, дискуссионным подходом и не должна назначаться рутинно вне установленных протоколов и специализированных программ. При продолжении беременности решающее значение имеют подготовка к обследованию новорожденного и раннее распознавание надпочечниковой недостаточности.