2) ахалазии кардии
3) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (+)
4) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Правильный ответ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Наиболее типичными ее проявлениями являются изжога и регургитация — пассивное поступление желудочного содержимого в пищевод и иногда в полость рта. Боль или жжение за грудиной могут усиливаться после еды, при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Такое сочетание симптомов относится к классической клинической картине ГЭРБ.
В основе заболевания лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий преимущественно вследствие недостаточности антирефлюксного барьера в области пищеводно-желудочного перехода, в том числе при транзиторных расслаблениях нижнего пищеводного сфинктера. В положении лежа уменьшается влияние силы тяжести на очищение пищевода, а ночное слюноотделение и частота глотательных движений снижаются, поэтому контакт слизистой с рефлюктатом может становиться более продолжительным. Воздействие кислоты и других компонентов желудочного содержимого обусловливает изжогу, ретростернальную боль и при части пациентов развитие рефлюкс-эзофагита.
При типичных симптомах без признаков тревоги допустима эмпирическая терапия ингибитором протонной помпы; если требуется объективное подтверждение ГЭРБ, применяют эзофагогастродуоденоскопию и амбулаторный рН- или рН-импеданс-мониторинг. В соответствии с современными критериями доказательством патологического кислотного рефлюкса при суточном исследовании считается время экспозиции кислоты (AET) более 6%. Ахалазия и глоточно-пищеводный дивертикул также могут сопровождаться регургитацией, однако для них значительно более характерна дисфагия; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, напротив, часто является анатомическим фактором, способствующим ГЭРБ, но сама по себе не тождественна рефлюксной болезни.
| Состояние | Характерные проявления | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|
| ГЭРБ | Изжога, кислая регургитация, ретростернальная боль, усиление после еды и лежа | Связь симптомов с гастроэзофагеальным рефлюксом; при необходимости подтверждается эндоскопией или рефлюкс-мониторингом |
| Ахалазия кардии | Прогрессирующая дисфагия для твердой и жидкой пищи, регургитация, иногда боль в груди | Нарушение расслабления пищеводно-желудочного перехода и отсутствие нормальной перистальтики при высокоразрешающей манометрии |
| Глоточно-пищеводный дивертикул | Дисфагия, регургитация непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, кашель или аспирация | Задержка пищи в дивертикуле; характерная картина при контрастном исследовании пищевода |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Может протекать бессимптомно либо сопровождаться рефлюксными проявлениями | Анатомическое смещение структур пищеводно-желудочного перехода через пищеводное отверстие диафрагмы |
| Рефлюкс-эзофагит | Изжога, боль или жжение за грудиной; иногда дисфагия | Эндоскопически выявляемые эрозивные повреждения слизистой пищевода, классифицируемые по Лос-Анджелесской системе |
| Объективно подтвержденный патологический рефлюкс | Симптомы могут сочетаться как с нормальной, так и с измененной эндоскопической картиной | AET >6% при амбулаторном рН-/рН-импеданс-мониторинге является убедительным свидетельством ГЭРБ |
При оценке пациента важно отличать истинную регургитацию при ГЭРБ от возврата застоявшейся непереваренной пищи при нарушениях моторики пищевода. Наличие дисфагии, кровотечения, анемии, непреднамеренного снижения массы тела или других тревожных признаков требует дальнейшего обследования, а не только эмпирической антисекреторной терапии. Основу медикаментозного лечения клинически значимой ГЭРБ составляют ингибиторы протонной помпы, принимаемые в правильно подобранном режиме. При ночных симптомах дополнительное значение имеют отказ от приема пищи незадолго до сна и меры, уменьшающие рефлюкс в горизонтальном положении.