2) флудрокортизон (+)
3) метилпреднизолон
4) дексаметазон
При сольтеряющей форме врождённой дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы нарушается синтез не только кортизола, но и альдостерона. Недостаток минералокортикоидов приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальных отделах нефрона, усилению потерь натрия с мочой, гиперкалиемии, гиповолемии и артериальной гипотензии. Флудрокортизон является синтетическим минералокортикоидом и непосредственно восполняет дефицит альдостерона, активируя минералокортикоидные рецепторы.
Действие флудрокортизона проявляется задержкой натрия и воды, увеличением объёма циркулирующей крови и усилением выведения калия и ионов водорода. Наиболее типичными признаками декомпенсации являются потеря массы тела, вялость, рвота, обезвоживание, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и повышение активности ренина плазмы. У новорождённых и детей раннего возраста дополнительно может потребоваться увеличение поступления поваренной соли.
Гидрокортизон назначается одновременно для заместительной терапии дефицита кортизола и подавления избыточной секреции АКТГ, стимулирующей продукцию надпочечниковых андрогенов, но он не заменяет целенаправленную минералокортикоидную терапию. Метилпреднизолон и дексаметазон обладают преимущественно глюкокортикоидным действием и не являются препаратами выбора для коррекции потерь натрия.
| Компонент нарушения или подход | Ключевой признак | Предпочтительная терапия | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Дефицит альдостерона | Гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, повышение ренина | Флудрокортизон | Замещает минералокортикоидный эффект альдостерона |
| Дефицит кортизола | Недостаточность глюкокортикоидов и отсутствие отрицательной обратной связи | Гидрокортизон | Подавляет гиперсекрецию АКТГ и снижает образование надпочечниковых андрогенов |
| Нарушение синтеза андрогенов | Повышение 17-гидроксипрогестерона и андростендиона, вирилизация у девочек | Адекватная глюкокортикоидная терапия | Снижение АКТГ уменьшает патологическую стимуляцию стероидогенеза |
| Гидрокортизон | Преимущественно глюкокортикоидное действие | Используется совместно с флудрокортизоном | Не обеспечивает полноценное восполнение минералокортикоидного дефицита |
| Метилпреднизолон и дексаметазон | Минимальная или отсутствующая минералокортикоидная активность | Не применяются для замещения альдостерона | Могут рассматриваться только как глюкокортикоидные препараты в отдельных клинических ситуациях |
| Контроль эффективности минералокортикоидной терапии | Нормализация электролитов, артериального давления и активности ренина | Коррекция дозы флудрокортизона | Учитываются возраст, масса тела, питание и наличие интеркуррентных заболеваний |
| Сольтеряющая форма заболевания | Выраженный дефицит альдостерона с риском надпочечникового криза | Флудрокортизон, гидрокортизон и при необходимости соль | Требует раннего начала терапии и обучения семьи профилактике кризов |
При подтверждённой сольтеряющей форме флудрокортизон назначают длительно, а дозу оценивают по клиническим признакам и лабораторным показателям. Избыточная терапия может вызвать артериальную гипертензию, гипокалиемию и подавление ренина, поэтому необходим регулярный контроль. Во время острого заболевания или рвоты возрастает риск надпочечникового криза, требующего неотложного введения парентерального гидрокортизона и инфузионной терапии. Таким образом, флудрокортизон является препаратом выбора именно для восполнения минералокортикоидного, а не глюкокортикоидного дефицита.