2) активации центрального звена гипофизарно-гонадной оси
3) эстрогенсекретирующих кист яичников (+)
4) эстрогенсекретирующих эктопических кист
При синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева преждевременное половое развитие у девочек обычно имеет периферический, гонадотропин-независимый характер. Его причиной служит автономная продукция эстрадиола фолликулярными клетками яичника с формированием функционально активных, нередко крупных и односторонних эстрогенсекретирующих кист.
В основе заболевания лежит постзиготная активирующая мутация гена GNAS, обусловливающая мозаичную гиперактивацию Gsα-белка и внутриклеточного сигнального пути циклического АМФ. В поражённой ткани яичника этот механизм приводит к независимой от гипофизарных гонадотропинов активации фолликулов, периодическому образованию кист и выбросам эстрогенов. Поэтому гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось первоначально не активирована, а секреция ЛГ и ФСГ остаётся подавленной.
Клинически эпизоды гиперэстрогении проявляются преждевременным телархе, кровянистыми выделениями из половых путей, ускорением линейного роста и опережением костного возраста. При обследовании выявляют повышенный или резко колеблющийся уровень эстрадиола при низких концентрациях гонадотропинов, отсутствие пубертатного ответа ЛГ при пробе с аналогом гонадолиберина и кистозное увеличение одного яичника по данным ультразвукового исследования. При длительном течении периферическая стимуляция может вторично активировать центральное звено полового созревания.
| Критерий | Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева | Центральное преждевременное половое развитие | Другие эстрогенпродуцирующие состояния |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Автономная активность ткани яичника вследствие мозаичной мутации GNAS | Преждевременная импульсная секреция гонадолиберина и активация гипофиза | Функциональная киста или гормонально-активная опухоль яичника |
| Тип полового развития | Периферическое, гонадотропин-независимое | Центральное, гонадотропин-зависимое | Преимущественно периферическое |
| ЛГ и ФСГ | Низкие или подавленные; пубертатный ответ ЛГ отсутствует | Базальный или стимулированный ЛГ соответствует пубертатному диапазону | Обычно подавлены повышенной концентрацией эстрогенов |
| Ультразвуковая картина | Часто крупная односторонняя киста, возможны рецидивы и смена стороны поражения | Двустороннее увеличение яичников с множественными фолликулами и увеличение матки | Изолированная киста либо стойкое сложное или солидное образование |
| Характер течения | Эпизодический: кровотечения и телархе могут чередоваться с периодами регресса | Обычно последовательное и прогрессирующее развитие вторичных половых признаков | При функциональной кисте возможна регрессия; при опухоли симптомы чаще сохраняются |
| Дополнительные признаки | Пятна кофе с молоком , фиброзная дисплазия костей, другие автономные эндокринопатии | Синдромные кожные и костные проявления нехарактерны | Системные проявления синдрома отсутствуют; возможны опухолевые маркеры |
| Диагностическая подсказка | Рецидивирующая гиперэстрогения в сочетании с внескелетными или костными признаками мозаицизма | Пубертатный ответ ЛГ при стимуляционной пробе | Стойкое локальное образование требует исключения опухоли гранулёзных клеток |
Выявление кисты яичника следует сопоставлять с гормональным профилем, костным возрастом и другими проявлениями синдрома, поскольку изолированная ультразвуковая картина не является специфичной. Основные цели лечения при прогрессирующем течении — уменьшение эстрогенного воздействия, замедление созревания скелета и сохранение конечного роста. Аналоги гонадолиберина неэффективны при исходно периферическом механизме и применяются только при доказанном присоединении вторичного центрального преждевременного полового развития. Хирургическое вмешательство на яичнике рассматривают избирательно, поскольку кисты способны рецидивировать в оставшейся ткани.