2) повышенный; гонадотропинов
3) повышенный; эстрогенов
4) повышенный; андрогенов (+)
Дефицит 21-гидроксилазы, обусловленный патогенными вариантами гена CYP21A2, нарушает превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в 11-дезоксикортикостерон. В результате снижается синтез кортизола, а при тяжелом дефекте — также альдостерона. Ослабление отрицательной обратной связи приводит к повышенной секреции адренокортикотропного гормона и хронической стимуляции коры надпочечников.
Накапливающиеся стероидные предшественники, прежде всего 17-гидроксипрогестерон, направляются в сохранные пути синтеза надпочечниковых андрогенов. Поэтому характерным лабораторным признаком является повышенный уровень андростендиона, тестостерона и других андрогенных стероидов; диагностически особенно значимо повышение 17-гидроксипрогестерона. Таким образом, правильный ответ основан на перераспределении стероидогенеза в сторону продукции андрогенов, а не на первичном усилении секреции гонадотропинов или эстрогенов.
Гиперандрогения определяет клиническую картину заболевания: у плодов с кариотипом 46,XX возможна внутриутробная вирилизация наружных половых органов, у детей — преждевременное появление лобкового оволосения, ускорение роста и костного созревания, а у подростков и взрослых женщин — гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла и снижение фертильности. При сольтеряющей форме дополнительно возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация и повышение активности ренина вследствие выраженного дефицита альдостерона.
| Нарушение стероидогенеза | Ключевой лабораторный признак | Уровень андрогенов | Характерные клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы | Резкое повышение 17-гидроксипрогестерона и ренина, снижение кортизола и альдостерона | Повышен | Вирилизация, потеря соли, гипонатриемия, гиперкалиемия, риск надпочечникового криза |
| Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы | Высокий 17-гидроксипрогестерон при относительно сохранной минералокортикоидной функции | Повышен | Вирилизация без выраженного сольтеряющего синдрома |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно после пробы с тетракозактидом | Умеренно повышен | Гирсутизм, акне, олигоменорея, преждевременное адренархе; электролиты обычно нормальные |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона | Повышен | Вирилизация в сочетании с артериальной гипертензией и возможной гипокалиемией |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижение кортизола и половых стероидов, повышение минералокортикоидных предшественников | Снижен | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, задержка полового развития, недостаточная вирилизация при 46,XY |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Повышение 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона | Изменчив | Сольтеряющий синдром, недостаточная вирилизация при 46,XY и возможная умеренная вирилизация при 46,XX |
Определение 17-гидроксипрогестерона используется для неонатального скрининга и первичной диагностики дефицита 21-гидроксилазы. В сомнительных случаях выполняют пробу с тетракозактидом и расширенное исследование стероидного профиля, предпочтительно методом жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией. Лечение классических форм включает заместительную терапию глюкокортикоидами, а при минералокортикоидной недостаточности — флудрокортизон и коррекцию потребления натрия. Адекватное подавление избыточной секреции АКТГ уменьшает образование надпочечниковых андрогенов, однако чрезмерные дозы глюкокортикоидов следует исключать из-за риска ятрогенного гиперкортицизма.