2) сахарный диабет
3) гиперпролактинемию (+)
4) несахарный диабет
Галакторея — это выделение молозивоподобного или молочного секрета из молочных желез вне физиологической лактации. Основной гормон, обеспечивающий синтез молока, — пролактин, секретируемый лактотрофами аденогипофиза. В норме его секрецию тормозит дофамин гипоталамуса, поэтому повышение уровня пролактина при пролактиноме, нарушении дофаминергической регуляции или приеме препаратов — антагонистов дофамина может приводить к галакторее.
Гиперпролактинемия часто сопровождается нарушениями менструального цикла, ановуляцией, задержкой полового развития, снижением либидо и при длительном течении — уменьшением минеральной плотности костной ткани. Причиной также могут быть первичный гипотиреоз, хроническая почечная или печеночная недостаточность, беременность и физиологические факторы: сон, стресс, интенсивная стимуляция сосков. Поэтому у девушки с галактореей необходимо определить концентрацию пролактина, предварительно исключив беременность и по возможности избегая физических нагрузок и стимуляции молочных желез перед исследованием.
Диагностически значимым считается стойкое повышение пролактина выше верхней границы референсного интервала лаборатории; при сомнительном результате анализ повторяют в спокойном состоянии и оценивают наличие макропролактина. При подтвержденной гиперпролактинемии исследуют тиреотропный гормон, уточняют лекарственный анамнез и при отсутствии очевидной вторичной причины проводят магнитно-резонансную томографию гипофиза. Другие перечисленные состояния не являются типичными непосредственными причинами молочных выделений: сахарный и несахарный диабет сами по себе галакторею не вызывают, а гиперкортизолемия может сочетаться с нарушением гипофизарной функции, но не является первичным объяснением этого симптома.
| Состояние или фактор | Уровень пролактина | Характерные признаки | Тактика обследования |
|---|---|---|---|
| Физиологическая гиперпролактинемия | Нормальный или транзиторно повышенный | Беременность, лактация, сон, стресс, стимуляция сосков | Исключить беременность; повторить анализ в стандартных условиях |
| Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия | Повышенный, обычно умеренно | Прием антипсихотиков, противорвотных средств, некоторых антидепрессантов и эстрогенов | Анализ лекарственного анамнеза; отмена или замена препарата только по медицинским показаниям |
| Первичный гипотиреоз | Пролактин может быть повышен | Повышение ТТГ, слабость, зябкость, сухость кожи, задержка роста или полового развития | Определение ТТГ и свободного тироксина; лечение гипотиреоза |
| Пролактинома | Стойко повышенный, иногда значительно | Галакторея, аменорея или олигоменорея, головная боль, нарушения полей зрения при крупной опухоли | Повторное измерение пролактина и МРТ гипофиза с контрастированием по показаниям |
| Гиперпролактинемия вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной ножки | Обычно умеренно повышенный | Нарушение дофаминового торможения, возможны дефициты других гормонов гипофиза | Оценка функций гипофиза и визуализация хиазмально-селлярной области |
| Макропролактинемия | Общий пролактин повышен, биологически активная фракция может быть нормальной | Минимальные симптомы или их отсутствие | Исследование макропролактина; решение о лечении принимают по клиническим проявлениям |
| Нормопролактинемическая галакторея | В пределах референсного интервала | Выделения сохраняются без признаков гиперсекреции пролактина | Исключить патологию молочной железы и механическое раздражение; эндокринное лечение обычно не требуется |
Таким образом, гиперпролактинемия является ключевым эндокринным состоянием, которое необходимо исключить при галакторее у девушки. Однократное небольшое повышение пролактина не подтверждает диагноз и требует повторной проверки. Односторонние кровянистые или серозные выделения, втяжение соска и пальпируемое образование требуют отдельного обследования молочных желез, поскольку не характерны для обычной гормональной галактореи. Тактика лечения определяется причиной: при пролактиноме обычно применяют агонисты дофамина, прежде всего каберголин.