2) дефицита витамина Д и псевдогипопаратиреоза (+)
3) дефицитом трифункционального белка и псевдогипопаратиреоза
4) аутосомно-доминантной гипокальциемии и дефицита витамина Д
Отмеченный вариант верен, поскольку сочетание гипокальциемии, гиперфосфатемии и повышенной концентрации паратгормона наиболее характерно для псевдогипопаратиреоза — состояния резистентности тканей к ПТГ. Несмотря на избыток гормона, почки недостаточно реагируют на его фосфатурическое действие и хуже активируют витамин D, поэтому фосфаты задерживаются, а всасывание кальция в кишечнике снижается. Для гипопаратиреоза, напротив, типичен низкий или неадекватно нормальный уровень ПТГ, а при псевдопсевдогипопаратиреозе биохимические показатели кальций-фосфорного обмена обычно сохраняются нормальными.
Дефицит витамина D включают в дифференциальную диагностику, поскольку он также вызывает гипокальциемию и вторичный гиперпаратиреоз. Однако при сохранной чувствительности к ПТГ усиливается выведение фосфатов с мочой, поэтому фосфатемия при дефиците витамина D чаще снижена или находится на нижней границе нормы, а активность щелочной фосфатазы повышена. В пользу витаминодефицитного состояния свидетельствует снижение 25-гидроксивитамина D, тогда как при псевдогипопаратиреозе этот показатель обычно нормален, а гиперфосфатемия сохраняется при отсутствии выраженного снижения функции почек.
Диагностический поиск включает повторное определение общего и ионизированного кальция с учетом альбумина, фосфатов, ПТГ, магния, креатинина и расчета скорости клубочковой фильтрации. Дополнительно оценивают 25-гидроксивитамин D, щелочную фосфатазу, кальциурию и фосфатурию; при подозрении на наследственную форму проводят молекулярно-генетическое исследование, прежде всего гена GNAS. Клиническими проявлениями гипокальциемии у ребенка могут быть парестезии, мышечные спазмы, карпопедальный спазм, судороги и удлинение интервала QT.
| Признак | Псевдогипопаратиреоз | Дефицит витамина D | Гипопаратиреоз | Псевдопсевдогипопаратиреоз |
|---|---|---|---|---|
| Паратгормон | Повышен, но биологически неэффективен | Повышен вторично | Снижен или неадекватно нормален | Обычно нормален |
| Кальций крови | Снижен | Нормальный или снижен | Снижен | Нормальный |
| Фосфаты крови | Повышены | Чаще снижены или нормальны | Повышены | Нормальны |
| 25-гидроксивитамин D | Обычно нормален | Снижен | Обычно нормален | Нормален |
| Щелочная фосфатаза | Нормальная или умеренно повышенная | Повышена, особенно при рахите | Обычно нормальная | Обычно нормальная |
| Ответ почек на ПТГ | Снижен: недостаточны фосфатурия и активация витамина D | Сохранен; фосфатурия усиливается | Гормон отсутствует, поэтому эффект не реализуется | Сохранен |
| Фенотип и подтверждение | Возможны признаки наследственной остеодистрофии Олбрайта; выявляются варианты GNAS | Рахит, мышечная гипотония, недостаточная инсоляция или поступление витамина D | Нет резистентности к ПТГ; возможны аутоиммунные или послеоперационные причины | Признаки остеодистрофии Олбрайта без нарушений кальций-фосфорного обмена |
При подозрении на псевдогипопаратиреоз необходимо обязательно исключить хроническую болезнь почек и гипомагниемию, поскольку они также изменяют уровень кальция и ПТГ. Лечение подтвержденной резистентности к ПТГ обычно включает препараты активного витамина D и соли кальция с контролем кальциурии, фосфатов и ПТГ. При истинном дефиците витамина D основой терапии является холекальциферол, а нормализация 25-гидроксивитамина D помогает устранить вторичный гиперпаратиреоз.