2) перекрутом яичка
3) микроделецией Y-хромосомы
4) липоидной гиперплазией надпочечников
При пролактиноме гипогонадизм обычно имеет вторичный, гипогонадотропный характер: избыток пролактина подавляет импульсную секрецию гонадолиберина, вследствие чего снижаются концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и половых стероидов. Поэтому первоочередным лечением является устранение причины — терапия агонистами дофаминовых рецепторов, преимущественно каберголином. На фоне нормализации пролактина функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы нередко восстанавливается, и немедленное назначение тестостерона или эстрогенов не требуется.
Диагностически для пролактиномы характерно сочетание повышенного уровня пролактина со снижением половых стероидов и низкими либо неадекватно нормальными значениями ЛГ и ФСГ. Необходимо исключить лекарственную гиперпролактинемию, первичный гипотиреоз и макропролактинемию, а при стойком повышении пролактина выполнить МРТ гипофиза. Заместительная терапия половыми гормонами может рассматриваться индивидуально, если после эффективного лечения опухоли и нормализации пролактина гипогонадизм сохраняется, выражены симптомы или требуется индукция полового развития.
При перекруте яичка гормональная недостаточность возможна при двустороннем поражении или утрате функционирующей ткани; односторонний процесс обычно не требует заместительной терапии за счёт сохранения функции второго яичка. Микроделеции AZF-регионов Y-хромосомы преимущественно вызывают тяжёлое нарушение сперматогенеза, а дефицит тестостерона оценивается отдельно. При липоидной гиперплазии надпочечников нарушается стероидогенез в надпочечниках и гонадах, поэтому после стабилизации состояния часто требуется заместительное введение половых стероидов для формирования или поддержания вторичных половых признаков.
| Состояние | Основной механизм гипогонадизма | Типичные гормональные изменения | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|
| Пролактинома | Подавление секреции гонадолиберина гиперпролактинемией | Повышенный пролактин, сниженные половые стероиды, ЛГ и ФСГ снижены или неадекватно нормальны | Агонист дофаминовых рецепторов; половые гормоны не назначают рутинно на первом этапе |
| Перекрут яичка | Ишемический некроз гонадной ткани | При одностороннем поражении эндокринная функция часто сохранена; при двустороннем — снижение тестостерона и повышение ЛГ/ФСГ | Неотложная деторсия и фиксация; при необратимой двусторонней утрате — заместительный тестостерон |
| Микроделеция Y-хромосомы, AZF-регион | Дефект сперматогенеза вследствие утраты генов, необходимых для развития герминативного эпителия | Азоо- или тяжёлая олигозооспермия; уровень тестостерона может оставаться нормальным или снижаться | Оценка функции клеток Лейдига; при подтверждённом дефиците тестостерона — заместительная терапия, не восстанавливающая фертильность |
| Липоидная гиперплазия надпочечников | Дефект белка StAR и транспорта холестерина, блок стероидогенеза в надпочечниках и гонадах | Недостаточность кортизола и альдостерона, дефицит половых стероидов; при 46,XY возможен женский фенотип | Пожизненная заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами; индукция полового развития половыми стероидами |
| Первичный гипогонадизм | Первичное поражение яичек или яичников | Низкие половые стероиды при повышенных ЛГ и ФСГ | Заместительная терапия половыми гормонами после уточнения причины и оценки противопоказаний |
| Вторичный гипогонадизм | Недостаточность гипоталамической или гипофизарной стимуляции гонад | Низкие половые стероиды при низких или неадекватно нормальных ЛГ и ФСГ | Лечение основного заболевания; при функциональной обратимости заместительные гормоны могут не потребоваться |
Таким образом, при пролактиноме гипогонадизм является следствием потенциально обратимого гормонального подавления, а не необратимого разрушения гонад. Критерием эффективности лечения служат нормализация пролактина, восстановление пульсации ЛГ и ФСГ и повышение уровня половых стероидов. Решение о последующей заместительной терапии принимают по клиническим проявлениям и повторным гормональным исследованиям. У детей дополнительно оценивают темпы роста, костный возраст и динамику полового развития.