2) гемитиреоидэктомия (+)
3) сегментарная резекция
4) тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией
При подозрении на аденому, особенно при цитологическом заключении фолликулярная неоплазия (Bethesda IV), оптимальным диагностически-лечебным вмешательством является гемитиреоидэктомия — удаление поражённой доли обычно вместе с перешейком. Фолликулярную аденому и высокодифференцированный фолликулярный рак невозможно достоверно различить только по данным ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии: решающим критерием злокачественности служит прорастание капсулы или сосудов, которое оценивают при гистологическом исследовании удалённого образования.
Удаление одной доли позволяет получить полноценный операционный материал для морфологической верификации и одновременно сохранить функционирующую ткань контралатеральной доли. Это особенно важно у детей и подростков, поскольку уменьшает риск постоянного гипопаратиреоза, повреждения возвратного гортанного нерва и необходимости пожизненной заместительной терапии левотироксином. Сегментарная резекция или энуклеация узла не обеспечивают достаточного объёма ткани для оценки капсулярной и сосудистой инвазии и не являются стандартным методом при подозрении на фолликулярную опухоль.
Тотальная тиреоидэктомия не выполняется рутинно при неопределённом или предположительно доброкачественном образовании: её рассматривают при подтверждённой распространённой злокачественной опухоли, двустороннем поражении, крупных многоузловых изменениях или наличии других показаний. Центральная лимфодиссекция показана при доказанном раке щитовидной железы с метастазами в центральные лимфатические узлы либо в отдельных онкологических ситуациях, но не при изолированном подозрении на аденому.
| Клиническая или морфологическая ситуация | Ключевой диагностический признак | Предпочтительный объём операции |
|---|---|---|
| Предположительно доброкачественный солитарный узел | Доброкачественная цитология, отсутствие подозрительных ультразвуковых признаков; операция требуется при симптомах, росте или функциональной автономии | Органосохраняющая тактика; при хирургическом лечении обычно удаление поражённой доли |
| Фолликулярная неоплазия, Bethesda IV | Фолликулярные структуры без возможности оценить инвазию по цитологическому материалу | Диагностическая гемитиреоидэктомия |
| Фолликулярная аденома | Гистологически подтверждённая инкапсулированная опухоль без капсулярной и сосудистой инвазии | Гемитиреоидэктомия обычно является достаточным объёмом |
| Фолликулярный рак щитовидной железы | Капсулярная и/или сосудистая инвазия, иногда отдалённые метастазы | Объём операции определяется размером, инвазивностью, распространённостью и риском; может потребоваться тиреоидэктомия |
| Папиллярный рак с поражением центральных лимфатических узлов | Цитологическое или гистологическое подтверждение опухоли и метастатического поражения узлов | Тиреоидэктомия по показаниям с центральной лимфодиссекцией |
| Двустороннее многоузловое поражение или выраженная компрессия органов шеи | Поражение обеих долей, дисфагия, компрессия трахеи или пищевода | Расширение объёма операции вплоть до тотальной тиреоидэктомии по индивидуальным показаниям |
Таким образом, гемитиреоидэктомия при подозрении на аденому сочетает достаточную онкологическую настороженность с принципом сохранения тиреоидной функции. Окончательное решение принимают с учётом возраста пациента, ультразвуковой категории риска, результатов цитологии, размеров и динамики узла. После операции объём дальнейшего лечения определяется итоговым гистологическим заключением, включая наличие инвазии и признаков злокачественности.