2) склеродермии
3) подкожных кальцинатов (+)
4) гиперкератоза
Подкожные кальцинаты, точнее участки эктопической минерализации и гетеротопического окостенения, могут быть проявлением псевдогипопаратиреоза. Наиболее характерны они для форм, связанных с нарушением гена GNAS, особенно псевдогипопаратиреоза типа 1A/1C и псевдопсевдогипопаратиреоза. В составе фенотипа Альбрайта также наблюдаются низкорослость, брахидактилия, округлое лицо и склонность к ожирению.
В норме паратиреоидный гормон активирует рецептор в почках и костной ткани через белок Gsα и внутриклеточную систему аденилатциклаза–цАМФ. При снижении чувствительности тканей к ПТГ уменьшается выведение фосфатов с мочой, поэтому формируются гиперфосфатемия, гипокальциемия и компенсаторное повышение концентрации ПТГ. Высокое фосфатно-кальциевое произведение способствует отложению солей кальция в мягких тканях, а дефект GNAS дополнительно повышает склонность мезенхимальных клеток к эктопической остеогенной дифференцировке.
Кальцинаты могут определяться как плотные подкожные узелки или бляшки, иногда с последующим формированием костной ткани. Их наличие является вспомогательным клиническим признаком и оценивается вместе с биохимическими показателями: повышенным ПТГ, гиперфосфатемией, снижением или тенденцией к снижению кальция при сохранной функции почек. Ихтиоз, склеродермия и гиперкератоз не относятся к типичным проявлениям псевдогипопаратиреоза и не имеют такой диагностической связи с нарушением сигнального пути ПТГ.
| Состояние | Основные лабораторные и молекулярные признаки | Эктопическая минерализация и фенотип |
|---|---|---|
| Псевдогипопаратиреоз 1A/1C | Материнский вариант GNAS, резистентность к ПТГ и нередко к ТТГ; гиперфосфатемия, повышенный ПТГ | Фенотип Альбрайта; подкожные кальцинаты и гетеротопическое окостенение могут быть выражены |
| Псевдогипопаратиреоз 1B | Нарушение метилирования локуса GNAS; преимущественно резистентность к ПТГ | Признаки фенотипа Альбрайта обычно отсутствуют или выражены минимально; эктопическая минерализация менее характерна |
| Псевдопсевдогипопаратиреоз | Патогенный вариант GNAS по отцовской аллели; гормональная резистентность обычно отсутствует | Возможны брахидактилия, низкорослость и подкожные оссификации без типичных нарушений кальций-фосфорного обмена |
| Псевдогипопаратиреоз типа 2 | Резистентность к ПТГ при отсутствии классического фенотипа Альбрайта; ответ цАМФ сохранён, фосфатурический ответ снижен | Кальцинаты могут возникать вторично при длительной гиперфосфатемии, но не являются ведущим фенотипическим признаком |
| Первичный гипопаратиреоз | ПТГ низкий или неадекватно нормальный, гипокальциемия и гиперфосфатемия | Возможны внутримозговые и другие тканевые отложения кальция, но подкожные оссификации не относятся к типичному фенотипу |
| Семейный гиперфосфатемический опухолевидный кальциноз | Стойкая гиперфосфатемия при нормальном или повышенном фосфатурическом пороге; нарушения регуляции FGF23 | Крупные периартикулярные кальцифицированные образования при отсутствии гормональной резистентности к ПТГ |
Для подтверждения диагноза необходимы определение кальция, фосфатов, ПТГ, креатинина и витамина D, а также оценка фенотипа Альбрайта. При подозрении на наследственную форму проводят молекулярно-генетическое или эпигенетическое исследование локуса GNAS. Лечение направлено на коррекцию гипокальциемии активными метаболитами витамина D и препаратами кальция с контролем фосфатов, кальциурии и ПТГ. Избыточное повышение кальций-фосфатного произведения следует избегать, поскольку оно может усиливать прогрессирование эктопической минерализации.