2) 25оксикальциферол
3) холекальциферол
4) кальцитриол (+)
При псевдогипопаратиреозе развивается резистентность тканей к паратиреоидному гормону (ПТГ), чаще вследствие нарушения передачи сигнала через рецептор ПТГ и Gsα-белок. В почках снижается ПТГ-зависимая реабсорбция кальция и нарушается стимуляция 1α-гидроксилазы, поэтому образование активного метаболита витамина D — 1,25(OH)2D3 (кальцитриола) — оказывается недостаточным или неадекватным потребностям организма. Основные лабораторные признаки — гипокальциемия, гиперфосфатемия и повышенная концентрация ПТГ.
Кальцитриол назначают потому, что он непосредственно активирует ядерные рецепторы витамина D в кишечнике и усиливает всасывание кальция и фосфатов, частично компенсируя дефект ПТГ-зависимой активации витамина D в почках. Эргокальциферол и холекальциферол являются нативными формами витамина D и требуют последовательного метаболического превращения в печени и почках; при резистентности к ПТГ их действие может быть недостаточным. 25-гидроксикальциферол является преимущественно транспортной формой витамина D и используется главным образом для коррекции дефицита 25(OH)D, но не заменяет активный метаболит при нарушении ПТГ-сигналинга.
Лечение обычно включает кальцитриол в индивидуально подобранной дозе, при необходимости — препараты кальция. Цель терапии состоит в нормализации или поддержании концентрации ионизированного кальция и фосфора, снижении чрезмерно повышенного ПТГ без развития гиперкальциурии. Дозу корректируют по показателям кальция, фосфора, ПТГ, активности щелочной фосфатазы и экскреции кальция с мочой.
| Состояние | Кальций крови | Фосфор крови | ПТГ | Особенности витамин-D-зависимой терапии |
|---|---|---|---|---|
| Псевдогипопаратиреоз | Снижен или у нижней границы нормы | Повышен | Повышен | Кальцитриол, часто в сочетании с кальцием; необходим контроль кальциурии |
| Первичный гипопаратиреоз | Снижен | Повышен | Снижен или неадекватно нормальный | Кальцитриол и кальций; отсутствует компенсаторное повышение ПТГ |
| Дефицит витамина D | Снижен или нормальный | Снижен или нормальный | Вторично повышен | Обычно назначают холекальциферол или эргокальциферол после подтверждения низкого 25(OH)D |
| Хроническая болезнь почек | Снижен или нормальный | Повышен | Повышен | Возможны активные метаболиты витамина D, но механизм связан со снижением почечной функции и фосфатной задержкой |
| Псевдопсевдогипопаратиреоз | Обычно нормальный | Обычно нормальный | Обычно нормальный | Специфическая заместительная терапия кальцитриолом не требуется при отсутствии гипокальциемии |
| Псевдогипопаратиреоз типа 1A/iPPSD | Снижен или нормальный | Повышен | Повышен | Возможны фенотипические признаки Albright и резистентность к другим гормонам; лечение направлено на коррекцию минерального обмена |
Кальцитриол является предпочтительным препаратом именно при функциональной недостаточности ПТГ-сигналинга, а не просто при алиментарном дефиците витамина D. У детей терапию проводят особенно осторожно из-за риска гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза. При подтвержденном дефиците 25(OH)D его коррекцию можно проводить дополнительно, но она не отменяет необходимости активного метаболита витамина D. Клиническое наблюдение включает регулярную оценку роста, симптомов гипокальциемии, биохимических показателей и состояния почек.