2) оставить дозу глюкокортикоидов прежней
3) увеличить дозу глюкокортикоидов (+)
4) снизить дозу глюкокортикоидов
При вторичном гипокортицизме снижена секреция АКТГ, поэтому надпочечники не способны адекватно увеличить выработку кортизола в ответ на инфекцию, лихорадку, травму или оперативное вмешательство. Потребность организма в глюкокортикоидах в этот период возрастает, а сохранение обычной заместительной дозы не обеспечивает необходимого стрессового ответа. Поэтому при интеркуррентном заболевании дозу глюкокортикоидов временно увеличивают.
Тактика основана на принципе стресс-дозирования: при легком заболевании и сохраненном приеме препаратов внутрь используют повышенную дозу гидрокортизона, при тяжелой инфекции, повторной рвоте, нарушении сознания или невозможности приема внутрь переходят на парентеральный гидрокортизон. Дексаметазон не является стандартным препаратом для рутинной заместительной терапии у детей: он длительно действует, не обладает значимой минералокортикоидной активностью и менее удобен для быстрой коррекции дозы. При вторичном гипокортицизме альдостероновая функция обычно сохранена, однако дефицит кортизола все равно создает риск декомпенсации и адреналового криза.
Недостаточное увеличение дозы во время болезни может привести к прогрессирующей слабости, гипогликемии, артериальной гипотензии, рвоте, обезвоживанию и гипонатриемии. Стресс-дозирование продолжают на протяжении периода лихорадки и клинически значимого заболевания, после чего постепенно возвращаются к обычной заместительной схеме по мере выздоровления. Конкретный режим определяется тяжестью состояния, возрастом, массой тела и возможностью приема препарата внутрь.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемый принцип ведения | Обоснование |
|---|---|---|
| Легкая инфекция без лихорадки, состояние стабильное | Обычно сохраняют базовую заместительную терапию, наблюдают за симптомами | Дополнительная потребность в кортизоле может быть минимальной |
| Лихорадка, острое инфекционное заболевание без рвоты | Временно увеличивают дозу глюкокортикоида, преимущественно гидрокортизона | Повышается физиологическая потребность в кортизоле, а эндогенный стрессовый ответ ограничен |
| Повторная рвота или невозможность приема препарата внутрь | Неотложно вводят гидрокортизон парентерально | Пероральная заместительная терапия становится неэффективной или невозможной |
| Тяжелая инфекция, шок, операция, нарушение сознания | Используют стрессовые парентеральные дозы гидрокортизона и интенсивное наблюдение | Высок риск острой надпочечниковой недостаточности и гемодинамической нестабильности |
| Длительный прием дексаметазона | Не рассматривают как универсальную замену гидрокортизону при интеркуррентной болезни | Длительное действие затрудняет титрование, минералокортикоидный эффект выражен слабо |
| Признаки возможного адреналового криза | Экстренная медицинская помощь, парентеральный гидрокортизон, коррекция гипогликемии и нарушений гемодинамики | Состояние угрожает жизни и требует немедленной терапии, не дожидаясь лабораторного подтверждения |
Таким образом, интеркуррентное заболевание у ребенка с вторичным гипокортицизмом является показанием к временной эскалации глюкокортикоидной терапии. Наиболее предпочтительным препаратом для стрессового покрытия остается гидрокортизон. Родители и сам пациент должны иметь письменный план действий, запас препарата и сведения о необходимости экстренного введения при тяжелом состоянии.