2) нормальное мужское строение
3) нормальное женское строение
4) промежуточное или нормальное мужское строение (Прадер 1-6)
При дефиците 21-гидроксилазы нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, а также синтез альдостерона. Снижение уровня кортизола повышает секрецию АКТГ, что вызывает гиперплазию коры надпочечников и перераспределение стероидогенеза в сторону образования андрогенов. Избыточная продукция андростендиона и тестостерона во внутриутробном периоде приводит к различной степени вирилизации наружных гениталий у плода с кариотипом 46,XX.
Поэтому фенотип варьирует от полностью женского до выраженно вирилизованного, промежуточного, иногда почти мужского по внешнему виду. Степень зависит от остаточной активности фермента, тяжести классической формы заболевания и длительности воздействия андрогенов на плод. При этом внутренние женские репродуктивные органы сохраняются: у плода 46,XX отсутствуют яички и антимюллеров гормон, поэтому не происходит регрессии мюллеровых структур, формируются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища.
Именно такой диапазон фенотипических проявлений отражает шкала Прадер: от 0-й степени с нормальным женским строением до V степени с наружными гениталиями, близкими к мужским. Даже при значительной вирилизации это не является истинным мужским развитием, поскольку отсутствуют яички и мужская внутренняя половая система. Следовательно, наиболее корректно описывать состояние как нормальное женское или промежуточное строение наружных гениталий различной степени выраженности.
| Степень | Основные признаки | Интерпретация |
|---|---|---|
| 0 | Нормальное женское строение наружных гениталий | Вирилизация отсутствует |
| I | Увеличение клитора без сращения половых губ | Минимальная вирилизация |
| II | Клиторомегалия, частичное сращение больших половых губ; отверстия уретры и влагалища обычно различимы | Лёгкая степень вирилизации |
| III | Значительно увеличенный фаллос, сращение губ, формирование общего урогенитального синуса | Умеренная вирилизация, наружные гениталии имеют промежуточный вид |
| IV | Фаллос пенисоподобной формы, полное сращение губ; влагалищное отверстие открывается в области основания фаллоса или в общий синус | Выраженная вирилизация, возможна ошибка определения пола при рождении |
| V | Наружные гениталии выглядят мужскими, наружное отверстие уретры располагается на вершине фаллоса, влагалищное отверстие снаружи не определяется | Максимальная вирилизация при сохранении кариотипа 46,XX и внутренних женских органов |
| Общий диагностический принцип | Степень по Прадеру оценивают совместно с кариотипированием, ультразвуковым исследованием органов малого таза и гормональным профилем | Шкала описывает фенотип, но не заменяет установление причины нарушения полового развития |
У новорождённого с атипичным строением наружных гениталий необходимо срочно исключить классическую сольтеряющую форму ВДКН. Диагностически значимы повышение 17-гидроксипрогестерона, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, повышение активности ренина и снижение кортизола; подтверждение возможно с помощью молекулярного анализа гена CYP21A2. Лечение при подтверждённой ВДКН включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците минералокортикоидов — флудрокортизоном и коррекцию потребления соли. Решения по ведению наружных гениталий принимаются мультидисциплинарной командой с участием детского эндокринолога, генетика, хирурга и психолога.