2) гипоплазия коры надпочечников
3) гиперплазия коры надпочечников (+)
4) гиперплазия медуллярной части надпочечников
Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой группу аутосомно-рецессивных нарушений стероидогенеза, наиболее часто обусловленных дефицитом 21-гидроксилазы вследствие патогенных вариантов гена CYP21A2. Недостаточное образование кортизола ослабляет отрицательную обратную связь с гипоталамо-гипофизарной системой, поэтому повышается секреция кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона (АКТГ).
АКТГ связывается с рецептором MC2R клеток пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, активируя путь цАМФ/протеинкиназы A. При хронической стимуляции усиливаются стероидогенез и трофические процессы, что приводит к диффузной гиперплазии коры. При блоке 21-гидроксилазы одновременно снижается синтез кортизола и, при тяжёлом варианте, альдостерона, а предшественники накапливаются и преимущественно направляются в путь образования надпочечниковых андрогенов.
Мозговое вещество надпочечников не является основной мишенью хронического действия АКТГ: его функция связана преимущественно с симпатической иннервацией и синтезом катехоламинов. Поэтому характерным морфофункциональным результатом повышения АКТГ при ВДКН является именно гиперплазия коры, а клинические проявления определяются дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов, а также избытком андрогенов.
| Форма или ферментный дефект | Гормональный профиль | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Дефицит 21-гидроксилазы, классическая сольтеряющая форма | Кортизол и альдостерон снижены, андрогены повышены | Неонатальный криз, обезвоживание, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия | Высокий 17-гидроксипрогестерон, повышенная активность ренина; подтверждение вариантов CYP21A2 |
| Дефицит 21-гидроксилазы, простая вирилизирующая форма | Кортизол снижен или недостаточен, альдостерон относительно сохранён, андрогены повышены | Вирилизация наружных гениталий у девочек, преждевременное адренархе и ускорение роста | Повышенный базальный или стимулированный АКТГ 17-гидроксипрогестерон при отсутствии выраженной потери соли |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Синтез кортизола обычно сохранён, умеренная гиперандрогения | Позднее начало: гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла, снижение фертильности | Повышение 17-гидроксипрогестерона после стимуляции АКТГ; электролиты обычно нормальны |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Кортизол снижен, андрогены и дезоксикортикостерон повышены | Вирилизация сочетается с артериальной гипертензией и гипокалиемией | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижены кортизол и половые стероиды, повышен дезоксикортикостерон | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, задержка полового развития; у 46,XY возможна недостаточная вирилизация | Низкие андрогены и прогестероновые предшественники, повышенные минералокортикоидные стероиды |
| Лабораторное подтверждение ВДКН | Зависит от уровня блока стероидогенеза | Оценка тяжести надпочечниковой недостаточности и избытка андрогенов | 17-гидроксипрогестерон, кортизол, АКТГ, электролиты, ренин, андрогены; при сомнении — проба с АКТГ и генетическое исследование |
| Основной принцип лечения | Замещение дефицитных гормонов и подавление избытка АКТГ | Профилактика надпочечникового криза и осложнений гиперандрогении | Гидрокортизон; при сольтеряющей форме — флудрокортизон и натрия хлорид, стрессовые дозы при инфекции или операции |
Таким образом, гиперплазия коры является следствием длительной компенсаторной гиперсекреции АКТГ при нарушенном синтезе кортизола. Для наиболее распространённого варианта заболевания ключевым скрининговым маркером служит 17-гидроксипрогестерон, определяемый с учётом возраста и времени забора образца. Раннее выявление сольтеряющей формы позволяет своевременно начать заместительную терапию и предотвратить жизнеугрожающий надпочечниковый криз. Контроль лечения проводят по клиническим данным, электролитам, активности ренина и показателям стероидного профиля, избегая как недостаточного, так и избыточного назначения глюкокортикоидов.