2) при неэффективности немедикаментозной терапии в течение 3 месяцев
3) при неэффективности немедикаментозной терапии в течение 6 месяцев
4) при неэффективности немедикаментозной терапии в течение 12 месяцев
При подтвержденной артериальной гипертензии II степени у ребенка медикаментозное лечение начинают немедленно и одновременно с немедикаментозными мероприятиями. II степень означает выраженное повышение систолического и/или диастолического давления: обычно не менее чем на 12 мм рт. ст. выше 95-го перцентиля для пола, возраста и роста либо достижение пороговых значений, соответствующих подростковому возрасту. Такой уровень давления связан с большей вероятностью гипертрофии левого желудочка, поражения почек и раннего формирования сердечно-сосудистого риска, поэтому ожидание эффекта от одной только коррекции питания и физической активности не является безопасной тактикой.
Диагноз должен быть подтвержден повторными измерениями с правильной манжетой и, как правило, суточным мониторированием артериального давления, позволяющим исключить гипертензию белого халата и выявить скрытое повышение давления. Немедикаментозная терапия включает снижение избыточной калорийности рациона, ограничение соли и сладких напитков, увеличение регулярной физической активности, нормализацию сна и поведенческую коррекцию. Однако при II степени этих мер недостаточно для быстрого снижения давления; назначение антигипертензивного препарата не откладывают на 3, 6 или 12 месяцев.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Нормальное артериальное давление | Профилактика избыточной массы тела, рациональное питание, физическая активность | Специальное антигипертензивное лечение не требуется |
| Высокое нормальное давление или повышенное давление без поражения органов-мишеней | Изменение образа жизни и динамическое наблюдение | Возможна нормализация давления без лекарств |
| Артериальная гипертензия I степени без осложнений | Немедикаментозная терапия; лекарственное лечение при ее недостаточной эффективности или наличии факторов высокого риска | Допустим ограниченный период наблюдения при тщательном контроле |
| Артериальная гипертензия II степени | Антигипертензивный препарат одновременно с коррекцией образа жизни | Высокая вероятность стойкой гипертензии и поражения органов-мишеней |
| Гипертензия с гипертрофией левого желудочка, хронической болезнью почек или сахарным диабетом | Немедленное медикаментозное лечение независимо от длительности немедикаментозных мероприятий | Наличие субклинического или клинического поражения органов-мишеней повышает риск осложнений |
| Симптоматическая или вторичная гипертензия | Одновременное снижение давления и обследование для выявления причины | Необходимо воздействовать не только на уровень давления, но и на основное заболевание |
| Недостаточный эффект стартовой монотерапии | Проверка приверженности и техники приема, титрация дозы либо добавление второго препарата | Целевой уровень достигается поэтапно под контролем переносимости и функции органов |
Ожирение не исключает вторичную гипертензию, поэтому оценивают семейный анамнез, лекарственные и эндокринные причины, функцию почек и признаки поражения органов-мишеней. Препарат выбирают с учетом сопутствующих заболеваний, а дозу увеличивают постепенно, контролируя давление, электролиты и функцию почек при наличии соответствующих показаний. Целевой уровень обычно достигается ниже 90-го перцентиля для возраста, пола и роста при хорошей переносимости лечения. Таким образом, правильный ответ — одновременное назначение медикаментозной и немедикаментозной терапии.