2) гликогенозов (+)
3) гиперинсулинизма
4) нейрофиброматоза
Совокупность гепатомегалии, задержки физического развития и кетотической гипогликемии натощак характерна для печёночных форм гликогенозов — наследственных нарушений синтеза, распада или транспорта гликогена и глюкозы. При недостаточном высвобождении глюкозы печенью во время голодания активируются липолиз и кетогенез, поэтому гипогликемия сопровождается повышением β-гидроксибутирата и кетонурией. Увеличение печени обусловлено накоплением гликогена, нередко в сочетании со стеатозом, а хронический энергетический дефицит и метаболические нарушения приводят к замедлению роста.
Особенно показательно сочетание гипогликемии натощак с постпрандиальной гипергликемией. Такой профиль встречается при синдроме Фанкони–Бикеля, относимом к гликогенозу XI типа и обусловленном биаллельными патогенными вариантами SLC2A2, кодирующего транспортер GLUT2. Нарушение транспорта глюкозы в гепатоцитах и β-клетках поджелудочной железы ограничивает поддержание гликемии при голодании, но после еды способствует гипергликемии и относительной недостаточности инсулинового ответа; одновременно развивается гепаторенальное накопление гликогена.
Для подтверждения диагноза исследуют критическую пробу во время гипогликемии: глюкозу, β-гидроксибутират, свободные жирные кислоты, лактат, инсулин и С-пептид, а также активность трансаминаз, липидный профиль, мочевую кислоту и креатинкиназу. При подозрении на синдром Фанкони–Бикеля дополнительно определяют глюкозурию, аминоацидурию, фосфатурию, бикарбонат и фосфор крови; характерны проксимальная тубулопатия и гипофосфатемический рахит. Окончательная верификация большинства гликогенозов проводится молекулярно-генетическим исследованием соответствующих генов.
| Состояние | Профиль гликемии и кетоза | Характерные дополнительные признаки | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Гликогеноз III типа | Кетотическая гипогликемия натощак | Гепатомегалия, выраженное повышение АСТ/АЛТ, гиперлипидемия; возможны миопатия и кардиомиопатия | Повышение креатинкиназы и выявление вариантов AGL |
| Гликогеноз VI типа | Обычно умеренная кетотическая гипогликемия после ночного или длительного голодания | Гепатомегалия, низкие темпы роста, гиперлипидемия, повышение трансаминаз | Дефицит печёночной гликогенфосфорилазы, варианты PYGL |
| Гликогеноз IX типа | Гипогликемия и выраженный кетоз натощак | Гепатомегалия, задержка роста, повышение АСТ/АЛТ и липидов | Дефицит фосфорилазкиназы; исследование PHKA2, PHKB, PHKG2 |
| Синдром Фанкони–Бикеля, гликогеноз XI типа | Гипогликемия и кетоз натощак, постпрандиальная гипергликемия | Гепатомегалия, задержка роста, полиурия, рахит, проксимальная тубулопатия | Глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия и биаллельные варианты SLC2A2 |
| Гликогеноз I типа | Тяжёлая гипогликемия натощак; кетоз обычно менее выражен | Лактатацидоз, гиперурикемия, значительная гипертриглицеридемия, гепатомегалия | Высокий лактат и исследование G6PC1 или SLC37A4 |
| Врождённый гиперинсулинизм | Гипокетотическая гипогликемия | Подавление липолиза и кетогенеза, нередко повышенная потребность в глюкозе | Определяемый инсулин или С-пептид при низкой глюкозе и низкий β-гидроксибутират |
| Муковисцидоз | Возможна постпрандиальная гипергликемия при поражении поджелудочной железы, но кетотическая гипогликемия не типична | Хроническая бронхолёгочная патология, мальабсорбция, панкреатическая недостаточность | Повышенный хлорид пота и патогенные варианты CFTR |
Первичным лечебным принципом при печёночных гликогенозах является предотвращение длительного голодания с помощью частых приёмов пищи, медленно усваиваемых углеводов и, по показаниям, сырого кукурузного крахмала. При синдроме Фанкони–Бикеля дополнительно корректируют потери фосфатов, бикарбоната, калия и витамина D, а питание адаптируют с учётом нарушенного обмена галактозы. Гиперинсулинизм менее вероятен, поскольку при избытке инсулина кетогенез подавлен и гипогликемия обычно является гипокетотической. Нейрофиброматоз также не объясняет характерное сочетание нарушений углеводного обмена и накопления гликогена в печени.