2) радиоизотопное исследование
3) ультразвуковое исследование (+)
4) мультиспиральная томография
Ультразвуковое исследование является основным методом, который помогает решить вопрос о проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлового образования щитовидной железы при пограничных размерах. Оно позволяет точно измерить узел в трёх плоскостях и оценить его структуру: солидный или кистозный компонент, эхогенность, контуры, форму, наличие микрокальцинатов, участков кровотока и признаков распространения за пределы железы. На основании совокупности этих признаков определяется ультразвуковая категория риска злокачественности и необходимость ТАБ.
Размер образования не должен рассматриваться изолированно, особенно у детей и подростков. Узел небольшого диаметра может требовать биопсии при выраженной гипоэхогенности, неровных или инфильтративных контурах, форме выше, чем шире , точечных эхогенных включениях, подозрительных регионарных лимфатических узлах или признаках экстраорганного роста. При отсутствии настораживающих характеристик даже пограничный по размеру узел может наблюдаться с динамическим ультразвуковым контролем; конкретный порог ТАБ определяется применяемой классификацией TI-RADS или рекомендациями для детского возраста.
Радиоизотопное исследование имеет преимущественное значение при сниженном уровне тиреотропного гормона для определения функциональной активности узла, но не обеспечивает полноценной морфологической стратификации риска. Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяются главным образом при подозрении на загрудинное распространение, инвазию или объёмное поражение, а не для первичного выбора тактики при небольшом узле.
| Ультразвуковой признак | Оценка риска | Тактика при пограничном размере |
|---|---|---|
| Кистозное или губчатое строение, ровные контуры, эхогенные включения с артефактом хвоста кометы | Низкая вероятность злокачественности | Обычно динамическое наблюдение; ТАБ требуется при росте, симптомах или иных настораживающих признаках |
| Овальный солидный узел с гладкими контурами, изоэхогенный или гиперэхогенный | Низкий или промежуточный риск | Решение о ТАБ принимают преимущественно по размеру, динамике и клиническим факторам риска |
| Солидный гипоэхогенный узел с неоднородной структурой | Промежуточный риск | Порог биопсии может быть снижен; необходима оценка в соответствии с TI-RADS и детскими рекомендациями |
| Неровные, угловатые или инфильтративные контуры | Высокий риск | ТАБ показана при меньшем размере, чем для узлов без подозрительных признаков |
| Форма выше, чем шире , выраженная гипоэхогенность, точечные эхогенные включения или микрокальцинаты | Высокий риск папиллярного рака щитовидной железы | Требуется консультация специалиста и проведение ТАБ при достижении установленного минимального порога либо раньше при сочетании признаков |
| Подозрительные шейные лимфатические узлы, экстраорганное распространение | Очень высокий риск | Показания к биопсии определяются независимо от пограничности размера первичного узла; возможно исследование лимфатического узла |
Ультразвуковая оценка должна выполняться с обязательным исследованием центральных и латеральных отделов шеи. При динамическом наблюдении значимыми считают увеличение узла и появление новых подозрительных признаков, а не только абсолютное изменение диаметра. ТАБ предпочтительно проводить под ультразвуковой навигацией, поскольку это повышает точность забора материала. Окончательная тактика определяется совместно с учётом клинического анамнеза, уровня ТТГ, семейного риска и результатов цитологического исследования.