2) гипоспадия у мальчика
3) микропения, двусторонний крипторхизм у мальчика
4) удвоение влагалища у девочки
При дефиците 21-гидроксилазы нарушается синтез кортизола и, в классических формах, альдостерона. Снижение кортизола устраняет отрицательную обратную связь с гипофизом, поэтому повышается секреция АКТГ и развивается гиперплазия коры надпочечников. Накопившиеся стероидные предшественники преимущественно направляются по пути синтеза надпочечниковых андрогенов, что приводит к их избытку.
У плода с кариотипом 46,XX повышенная концентрация андрогенов вызывает внутриутробную вирилизацию наружных половых органов: увеличение клитора, сращение labioscrotal folds различной степени и формирование общего урогенитального синуса. При этом матка и внутренние женские половые органы обычно сохраняются, поскольку у плода отсутствует избыток антимюллерова гормона. Поэтому вирилизация наружных половых органов у девочки является характерным проявлением классической ВДКН при дефиците 21-гидроксилазы.
У новорождённого с кариотипом 46,XY наружные половые органы чаще сформированы по мужскому типу, поскольку андрогены необходимы для их развития и уже продуцируются яичками. Гипоспадия, микропения и крипторхизм отражают недостаточную андрогенизацию или нарушение действия андрогенов и не являются типичным результатом их избытка. Удвоение влагалища относится к порокам развития мюллеровых структур и не связано с гиперандрогенией при ВДКН.
| Аспект | Характеристика при дефиците 21-гидроксилазы | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Гормональный дефект | Снижение синтеза кортизола, при тяжёлом варианте также альдостерона | Активация секреции АКТГ и гиперплазия коры надпочечников |
| Источник гиперандрогении | Избыточное образование надпочечниковых андрогенов из накопленных предшественников | Пренатальная или постнатальная вирилизация |
| Плод 46,XX | Увеличение клитора, сращение больших половых губ, урогенитальный синус | Неопределённое или вирилизированное строение наружных половых органов при сохранённых внутренних женских органах |
| Новорождённый 46,XY | Наружные половые органы обычно мужского типа | Гиперандрогения может проявиться позднее ускорением роста, увеличением полового члена и преждевременным пубархе |
| Основной лабораторный маркер | Повышение 17-гидроксипрогестерона; при сомнительном результате — проба с АКТГ | Подтверждение нарушения стероидогенеза; интерпретация зависит от возраста и срока гестации |
| Сольтеряющая форма | Дефицит кортизола и альдостерона, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина | Риск жизнеугрожающего надпочечникового криза в первые недели жизни |
| Простая вирильная и неклассическая формы | Сохраняющаяся продукция альдостерона при различной степени дефицита кортизола; при неклассической форме симптомы возникают позднее | Возможны преждевременное адренархе, гирсутизм, нарушения менструального цикла и бесплодие |
Неонатальный скрининг основан на определении 17-гидроксипрогестерона, а при подозрении на заболевание оценивают также электролиты, активность ренина и уровень кортизола. Молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2 помогает подтвердить диагноз и уточнить генотип, особенно при пограничных гормональных результатах. Основой лечения является заместительная терапия глюкокортикоидами, подавляющая избыточную секрецию АКТГ и андрогенов; при сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон и коррекцию солевого баланса.