2) 46 XX
3) 47 XXX
4) 47 XXY
Синдром резистентности к андрогенам обусловлен мутациями гена рецептора андрогенов AR, расположенного на Х-хромосоме, поэтому классически развивается у пациентов с кариотипом 46,XY. В эмбриогенезе у них формируются яички, синтезирующие тестостерон и антимюллеров гормон (АМГ). АМГ вызывает регрессию мюллеровых протоков, однако нарушенное взаимодействие тестостерона и дигидротестостерона с рецептором андрогенов препятствует формированию мужских внутренних и наружных половых структур.
При полной форме синдрома внешнее строение тела преимущественно женское: выявляются женский фенотип, отсутствие матки и верхней трети влагалища, укороченное влагалище, внутрибрюшинные или паховые яички, скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. При частичной форме степень вирилизации варьирует от неоднозначного строения наружных половых органов до гипоспадии и микропении. Диагноз подтверждают сочетанием кариотипа 46,XY, выявления тестикулярной ткани, гормонального профиля и, при возможности, молекулярно-генетического исследования гена AR.
Уровень тестостерона при полной форме обычно соответствует мужскому диапазону или повышен, а концентрация лютеинизирующего гормона может быть увеличена вследствие нарушения отрицательной обратной связи. Отсутствие матки при наличии 46,XY помогает отличить синдром от вирилизирующей врождённой дисфункции коры надпочечников у лиц с кариотипом 46,XX. Таким образом, ключевым является не отсутствие продукции андрогенов, а невозможность реализовать их биологическое действие в тканях-мишенях.
| Состояние | Кариотип | Ключевой механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Полная резистентность к андрогенам | 46,XY | Инактивирующая мутация рецептора андрогенов | Женский фенотип, отсутствие матки, яички, минимальное оволосение; высокий или нормальный мужской уровень тестостерона |
| Частичная резистентность к андрогенам | 46,XY | Сохранение части функции рецептора андрогенов | Неоднозначные наружные половые органы, гипоспадия, микропения или различная степень вирилизации |
| Дефицит 5α-редуктазы типа 2 | 46,XY | Нарушение превращения тестостерона в дигидротестостерон | Недостаточная вирилизация наружных органов, но возможная маскулинизация в пубертате; повышенное соотношение тестостерон/дигидротестостерон |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников | 46,XX | Избыточная продукция надпочечниковых андрогенов, чаще при дефиците 21-гидроксилазы | Вирилизация, наличие матки и яичников, повышение 17-гидроксипрогестерона |
| Персистенция мюллеровых производных | 46,XY | Дефицит АМГ или его рецептора | Наличие матки и маточных труб при мужском кариотипе; андрогенная чувствительность обычно сохранена |
| Синдром Клайнфельтера | 47,XXY | Дополнительная Х-хромосома и первичная тестикулярная недостаточность | Высокий ФСГ, низкий тестостерон, малые яички, высокий рост, гинекомастия; это не синдром резистентности к андрогенам |
Ведение пациентов требует участия детского эндокринолога, генетика, уролога или гинеколога и психолога. При полной форме вопрос о сроках удаления гонад решают индивидуально с учётом риска опухолей, возраста, локализации яичек и предпочтений пациента; после гонадэктомии необходима заместительная терапия половыми стероидами. При частичной форме тактика определяется анатомией, функциональными возможностями и гендерной идентичностью пациента.