2) резкое нарастание степени аортального стеноза
3) конечное диастолическое давление левого желудочка и аритмогенные осложнения
4) резкое уменьшение степени аортального стеноза
При острой тяжёлой митральной регургитации значительный объём крови во время систолы внезапно забрасывается из левого желудочка в левое предсердие. Левое предсердие не успевает адаптироваться за счёт дилатации и повышения растяжимости, поэтому быстро возрастает его давление, формируется выраженная систолическая волна V и повышается давление в лёгочных венах. Это приводит к интерстициальному, а затем альвеолярному отёку лёгких, тяжёлой гипоксемии и риску фатальной дыхательной недостаточности.
Одновременно уменьшается эффективный ударный объём, направленный в аорту, что может вызвать артериальную гипотензию, снижение коронарной перфузии и кардиогенный шок. Клинически характерны внезапная одышка, ортопноэ, влажные хрипы, иногда пенистая розовая мокрота, холодные конечности и признаки тканевой гипоперфузии. При острой регургитации интенсивность систолического шума не всегда отражает тяжесть порока: из-за быстрого выравнивания давления между левым желудочком и предсердием шум может быть относительно коротким и негромким.
Ключевое диагностическое исследование — срочная эхокардиография с цветным и количественным допплеровским анализом, предпочтительно чреспищеводная при подозрении на разрыв папиллярной мышцы или хорд. Выявляются flail-сегмент створки, отрыв хорды, перфорация при эндокардите или дисфункция протеза; признаками тяжёлой регургитации служат широкая струя, выраженная систолическая волна V в лёгочных венах, vena contracta около 7 мм и более, а также эффективная площадь регургитационного отверстия около 0,40 см² и более. Изменения аортального стеноза не являются механизмом внезапной смерти при острой митральной недостаточности, а аритмии и повышение конечного диастолического давления левого желудочка могут лишь усугублять уже возникшую гемодинамическую катастрофу.
| Состояние | Изменения гемодинамики | Типичные клинические проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Острая тяжёлая митральная регургитация | Внезапный рост давления в левом предсердии и давления заклинивания лёгочной артерии; снижение эффективного сердечного выброса | Молниеносная одышка, отёк лёгких, гипоксемия, гипотензия, кардиогенный шок | Большая струя регургитации, систолическая волна V в лёгочных венах, отсутствие выраженной дилатации камер сердца |
| Хроническая компенсированная митральная регургитация | Постепенная дилатация и увеличение растяжимости левого предсердия; длительное поддержание сердечного выброса | Длительное отсутствие симптомов или постепенное снижение толерантности к нагрузке | Расширение левого предсердия и левого желудочка, эксцентрическая гипертрофия, стабильная регургитация |
| Хроническая декомпенсированная регургитация | Рост конечного диастолического давления левого желудочка, лёгочная гипертензия, истощение компенсаторных механизмов | Одышка при нагрузке и в покое, ортопноэ, периферические отёки, снижение фракции выброса | Дилатация левого желудочка, снижение сократимости, увеличение давления в лёгочной артерии |
| Отёк лёгких при острой регургитации | Передача высокого давления из левого предсердия в лёгочные капилляры с нарушением фильтрации жидкости | Влажные хрипы, ортопноэ, выраженная гипоксемия, возможна пенистая мокрота | На рентгенограмме — двусторонние альвеолярные инфильтраты; на эхокардиографии — причина острой регургитации |
| Кардиогенный шок | Резкое падение эффективного антеградного выброса, системная гипоперфузия и метаболический ацидоз | Артериальная гипотензия, олигурия, спутанность сознания, холодная влажная кожа | Низкий сердечный индекс, повышение лактата, признаки тяжёлой регургитации и застоя в лёгких |
| Тяжёлая митральная регургитация по допплерографии | Значительный регургитирующий объём и эффективное отверстие регургитации | Выраженность симптомов зависит от скорости развития и резервов миокарда | Vena contracta около 7 мм и более, EROA около 0,40 см² и более, регургитирующий объём около 60 мл и более; при остром процессе показатели могут быть занижены |
Острая тяжёлая митральная регургитация требует немедленной стабилизации дыхания и кровообращения. При сохранённом артериальном давлении применяют вазодилататоры для уменьшения постнагрузки, а при гипоперфузии — инотропную поддержку и вазопрессоры по показаниям. Неинвазивная или инвазивная вентиляция используется для коррекции гипоксемии и отёка лёгких. Окончательным методом лечения при разрыве папиллярной мышцы, хорд или разрушении створки обычно является срочная хирургическая коррекция или транскатетерное вмешательство.