2) избыточной дозы флудрокортизона
3) недостаточной дозы флудрокортизона
4) избыточной дозы гидрокортизона (+)
Сочетание замедления линейного роста с избыточной прибавкой массы тела у ребенка, получающего заместительную терапию, наиболее характерно для хронической передозировки гидрокортизона. Избыток глюкокортикоидов оказывает прямое тормозящее влияние на пролиферацию хондроцитов в зонах роста и подавляет секрецию гормона роста и образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Одновременно усиливаются аппетит, инсулинорезистентность и перераспределение жировой ткани, что может приводить к кушингоидным признакам и увеличению массы тела.
Недостаточная доза гидрокортизона обычно проявляется снижением аппетита, плохой прибавкой массы, слабостью, гипотонией, гипогликемией, тошнотой и усилением гиперпигментации при первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушение роста возможно и при дефиците кортизола, однако сочетание задержки роста с быстрым набором веса является признаком избыточной глюкокортикоидной экспозиции. Передозировка флудрокортизона вызывает преимущественно минералокортикоидные эффекты — артериальную гипертензию, задержку натрия и жидкости, гипокалиемию и подавление активности ренина, но не типичный синдром стероидного избытка.
| Состояние | Клинические признаки | Лабораторно-инструментальные ориентиры | Тактика оценки |
|---|---|---|---|
| Избыточная доза гидрокортизона | Замедление скорости роста, избыточная прибавка массы, лунообразное лицо, центральное ожирение, мышечная слабость | Возможны артериальная гипертензия, признаки инсулинорезистентности; подавление роста в динамике | Пересмотр суточной дозы и режима приема с учетом площади поверхности тела и клинических проявлений |
| Недостаточная доза гидрокортизона | Слабость, анорексия, снижение массы тела, гипотония, гипогликемия, потемнение кожи при первичной форме | Гипонатриемия, иногда гиперкалиемия; повышение активности ренина при сочетанном дефиците минералокортикоидов | Оценка симптомов дефицита и адекватности стрессового дозирования при инфекции, травме или операции |
| Избыточная доза флудрокортизона | Артериальная гипертензия, отеки, головная боль, иногда ухудшение самочувствия | Гипокалиемия, гипернатриемия или тенденция к ней, низкая активность ренина | Контроль артериального давления, электролитов и активности ренина; снижение минералокортикоидной нагрузки |
| Недостаточная доза флудрокортизона | Ортостатические симптомы, жажда, солевая тяга, обезвоживание, потеря массы тела | Гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина | Коррекция дозы с учетом возраста, массы тела, климата, потерь соли и уровня артериального давления |
| Мониторинг заместительной терапии | Оценка скорости роста, динамики массы тела, аппетита, самочувствия и признаков гипер- или гипокортицизма | Для минералокортикоидной терапии — натрий, калий, активность ренина и артериальное давление | Решение о коррекции лечения принимают преимущественно по клинической динамике и объективным показателям |
| Принцип коррекции гидрокортизона | Поддержание нормального роста без признаков хронического избытка или дефицита кортизола | Ориентация на физиологическую потребность и площадь поверхности тела; учет периода полового созревания | Используют минимальную эффективную дозу, не отменяя препарат резко и увеличивая его при стрессовых состояниях |
Скорость роста является одним из наиболее важных критериев безопасности длительной глюкокортикоидной терапии у детей. Оценивать ее следует по стандартным перцентильным графикам в динамике, а не по одному измерению. При подозрении на передозировку необходимо исключить самостоятельное изменение схемы, ошибки в расчете дозы и несоблюдение режима приема, после чего корректировать лечение под наблюдением детского эндокринолога. Флудрокортизон оценивают отдельно, главным образом по артериальному давлению, электролитам и активности ренина.