2) аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа
3) синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа
4) синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа
Сочетание хронического кожно-слизистого кандидоза с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью является характерным диагностическим признаком аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1, APECED-синдром). Заболевание чаще манифестирует в детском или подростковом возрасте и обусловлено патогенными вариантами гена AIRE, регулирующего центральную иммунологическую толерантность. Нарушение элиминации аутореактивных лимфоцитов приводит к аутоиммунному поражению эндокринных органов, а антитела к цитокинам IL-17A, IL-17F и IL-22 способствуют хроническому кандидозу.
Классическая триада АПС-1 включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона; для клинической диагностики обычно достаточно двух основных компонентов. Первичная надпочечниковая недостаточность подтверждается снижением кортизола, повышением АКТГ и недостаточным ответом на пробу с синтетическим аналогом АКТГ; при аутоиммунном генезе могут выявляться антитела к 21-гидроксилазе. Для АПС-2, напротив, типично сочетание болезни Аддисона с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1 типа, тогда как хронический кандидоз не является его определяющим компонентом.
| Синдром или состояние | Основные проявления | Этиология и механизм | Диагностические отличия |
|---|---|---|---|
| АПС-1 | Кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность | Мутации AIRE, дефект центральной иммунологической толерантности | Диагностически значимы любые два основных компонента; характерно начало в детстве |
| АПС-2 | Болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа | Полигенное аутоиммунное заболевание; ассоциация с HLA-гаплотипами | Кандидоз и гипопаратиреоз не относятся к обязательным критериям |
| Изолированная аутоиммунная надпочечниковая недостаточность | Дефицит кортизола и альдостерона, гиперпигментация, слабость, гипотензия | Аутоиммунное разрушение коры надпочечников, часто антитела к 21-гидроксилазе | Отсутствует характерное сочетание с другими компонентами полигландулярного синдрома |
| Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа | Опухоли околощитовидных желез, гипофиза и энтеропанкреатических нейроэндокринных клеток | Инактивирующая мутация MEN1, кодирующего менин | Преимущественно опухолевый синдром; хронический кандидоз и болезнь Аддисона нехарактерны |
| Синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда гиперпаратиреоз | Активирующие мутации протоонкогена RET | Определяющим является медуллярный рак щитовидной железы, а не надпочечниковая недостаточность |
| Подтверждение первичного поражения надпочечников | Низкий утренний кортизол, высокий АКТГ, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина | Недостаточность синтеза глюко- и минералокортикоидов | Помогает отличить первичную форму от вторичной, при которой АКТГ снижен или неадекватно нормален |
При подозрении на АПС-1 необходим скрининг функции околощитовидных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы и половых желез, поскольку аутоиммунные поражения могут развиваться последовательно. Генетическое исследование AIRE подтверждает синдром, но отсутствие выявленного варианта не исключает клинический диагноз. Лечение включает пожизненную заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами, коррекцию гипопаратиреоза и противогрибковую терапию при кандидозе. При подозрении на надпочечниковый криз введение гидрокортизона не откладывают до получения результатов лабораторного обследования.