2) ароматазы
3) 21-гидроксилазы
4) 3?-гидроксистероиддегидрогеназы (+)
Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа (3β-HSD, ген HSD3B2) нарушает превращение Δ5-стероидов в Δ4-стероиды: прегненолона в прогестерон, 17α-гидроксипрегненолона в 17α-гидроксипрогестерон и дегидроэпиандростерона в андростендион. Поскольку фермент необходим для синтеза кортизола, альдостерона и половых стероидов в коре надпочечников и гонадах, его выраженный дефицит вызывает врождённую дисфункцию коры надпочечников с потерей соли и одновременно нарушает формирование мужского фенотипа у плода с кариотипом 46XY.
У ребёнка 46XY недостаточный синтез тестостерона в клетках Лейдига приводит к различной степени недовирилизации наружных половых органов: от гипоспадии и микропении до неоднозначного строения гениталий. Недостаток кортизола и альдостерона вызывает повышение секреции АКТГ и ренина, гиперплазию надпочечников, гипонатриемию, гиперкалиемию, обезвоживание и гипогликемию. Для лабораторного подтверждения характерно накопление Δ5-стероидов — 17α-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона, его сульфата и андростендиола; после стимуляции АКТГ выявляется выраженное увеличение этих предшественников при недостаточном приросте кортизола.
В отличие от дефицита 21-гидроксилазы, при котором преимущественно повышается 17α-гидроксипрогестерон, для дефицита 3β-HSD более показательны высокое соотношение 17α-гидроксипрегненолон/17α-гидроксипрогестерон и избыток других Δ5-стероидов. Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности с 46XY-DSD особенно указывает на нарушение общего этапа синтеза стероидов в надпочечниках и гонадах, что и определяет правильность выбранного ответа.
| Нарушение стероидогенеза | Основной гормональный профиль | Состояние надпочечников | Особенности формирования пола |
|---|---|---|---|
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Повышение Δ5-стероидов: 17α-гидроксипрегненолона, ДГЭА, ДГЭА-S, андростендиола; снижение кортизола, альдостерона и тестостерона | Первичная надпочечниковая недостаточность, часто сольтеряющая форма, гиперренинемия | У 46XY — недовирилизация; у 46XX возможна вирилизация различной степени |
| Дефицит 21-гидроксилазы | Высокий 17α-гидроксипрогестерон, повышение андростендиона и тестостерона | Снижение кортизола; при классической сольтеряющей форме — также дефицит альдостерона | У 46XX — внутриутробная вирилизация; у 46XY наружные гениталии обычно сформированы по мужскому типу |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, избыток андрогенов | Снижение кортизола, но обычно артериальная гипертензия и гипокалиемия из-за избытка ДОК | У 46XX — вирилизация; у 46XY выраженное нарушение формирования наружных гениталий нехарактерно |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижение кортизола и половых стероидов, повышение минералокортикоидов | Артериальная гипертензия, гипокалиемия; первичная надпочечниковая недостаточность не типична | У 46XY — выраженная недовирилизация или женский фенотип при отсутствии матки |
| Дефицит 5α-редуктазы 2-го типа | Нарушено превращение тестостерона в дигидротестостерон; соотношение Т/ДГТ повышено | Функция надпочечников сохранена | У 46XY — недовирилизация наружных гениталий при сохранённом или повышающемся тестостероне в пубертате |
| Дефицит ароматазы | Снижение синтеза эстрогенов из андрогенов, повышение андрогенов | Надпочечниковая недостаточность не развивается | В основном у 46XX — вирилизация; возможны нарушения костного созревания и закрытия зон роста |
При подозрении на заболевание оценивают электролиты, глюкозу, кортизол, АКТГ, активность ренина, альдостерон и профиль стероидов до и после стимуляции АКТГ. Диагноз уточняют молекулярно-генетическим исследованием HSD3B2, особенно при неоднозначном строении гениталий у новорождённого 46XY. Лечение классической формы включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при сольтеряющем варианте — также флудрокортизоном и коррекцию натрия. Ведение ребёнка требует участия детского эндокринолога, генетика, уролога или хирурга и специалистов по формированию пола.