2) синдрома Прадера-Вилли
3) аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (+)
4) врожденной гипоплазии надпочечников
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС-1, APECED) обусловлен биаллельными мутациями гена AIRE, нарушающими центральную иммунологическую толерантность. В результате развиваются аутоиммунное разрушение коры надпочечников с первичной надпочечниковой недостаточностью и аутоиммунное поражение яичников. У девочек это приводит к преждевременной недостаточности яичников: уровень эстрадиола снижается, а концентрации ФСГ и ЛГ повышаются вследствие утраты отрицательной обратной связи, формируя гипергонадотропный гипогонадизм.
Для АПС-1 характерна классическая триада: хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона; проявления могут возникать последовательно, поэтому отсутствие полной триады не исключает диагноз. Первичную надпочечниковую недостаточность подтверждают сниженный утренний кортизол, повышенный АКТГ, нарушение ответа на стимуляционную пробу с тетракозактидом, а также повышение активности ренина при дефиците альдостерона; диагностически значимы антитела к 21-гидроксилазе. Овариальную недостаточность оценивают по задержке или прекращению полового развития, низкому эстрадиолу и повышенным ФСГ/ЛГ, с последующим генетическим исследованием AIRE при соответствующей клинической картине.
| Состояние | Поражение надпочечников | Тип нарушения функции яичников или гипоталамо-гипофизарной системы | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| АПС-1 | Аутоиммунная первичная недостаточность коры надпочечников, часто с минералокортикоидным дефицитом | Аутоиммунная недостаточность яичников, гипергонадотропный гипогонадизм | Кандидоз, гипопаратиреоз, антитела к 21-гидроксилазе, возможна мутация AIRE |
| АПС-2 | Аутоиммунная болезнь Аддисона | Может сочетаться с аутоиммунной недостаточностью яичников, но это не обязательный и не ведущий признак | Чаще выявляются аутоиммунные заболевания щитовидной железы и сахарный диабет 1 типа; обычно манифестирует позднее |
| Врожденная гипоплазия надпочечников | Генетически обусловленная первичная недостаточность коры надпочечников | При дефектах NR0B1 у мальчиков типичен гипогонадотропный гипогонадизм | Х-сцепленный вариант преимущественно поражает 46,XY; выраженного повышения ФСГ и ЛГ обычно нет |
| Синдром Тернера | Не является причиной первичной надпочечниковой недостаточности | Гипергонадотропный гипогонадизм вследствие дисгенезии гонад | Кариотип 45,X или мозаицизм, низкорослость, соматические признаки; функцию надпочечников оценивают отдельно |
| Синдром Прадера—Вилли | Первичная надпочечниковая недостаточность нехарактерна | Преимущественно гипогонадотропный гипогонадизм центрального происхождения | Мышечная гипотония, гиперфагия, ожирение, задержка психомоторного развития |
| Синдром Сильвера—Рассела | Специфического поражения надпочечников нет | Нарушения полового развития не образуют типичного сочетания с первичной надпочечниковой недостаточностью | Задержка внутриутробного роста, выраженная постнатальная задержка роста, асимметрия тела |
При подозрении на АПС-1 необходимо регулярно контролировать функцию щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и гонад, поскольку эндокринные компоненты синдрома могут появляться в разные периоды жизни. Лечение надпочечниковой недостаточности включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците альдостерона — флудрокортизоном; при кризе терапию начинают немедленно, не ожидая результатов обследования. Для индукции полового развития при подтвержденной недостаточности яичников применяют поэтапную эстрогенотерапию с последующим добавлением гестагена при формировании матки и появлении менструальноподобных реакций.