2) уровня гонадотропинов
3) активности аутосомных генов
4) функциональной активности эмбриональных тестикул (+)
Третий этап половой дифференцировки соответствует формированию фенотипического пола, то есть развитию внутренних и наружных половых органов. У плода с кариотипом 46,XY этот процесс определяется функциональной активностью эмбриональных яичек: клетки Сертоли продуцируют антимюллеров гормон (АМГ), а клетки Лейдига — тестостерон.
АМГ вызывает регрессию мюллеровых протоков, из которых в женском направлении формируются маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища. Тестостерон поддерживает развитие вольфовых протоков с образованием придатков яичка, семявыносящих протоков и семенных пузырьков, а после превращения в дигидротестостерон под действием 5α-редуктазы обеспечивает маскулинизацию наружных половых органов и предстательной железы.
Уровень 17-гидроксипрогестерона используется преимущественно для диагностики врождённой дисфункции коры надпочечников, а гонадотропины не являются непосредственным определяющим фактором дифференцировки наружных гениталий в эмбриональном периоде. Аутосомные гены участвуют в формировании и функционировании яичек, однако клинический результат определяется конечной гормональной активностью тестикулярной ткани и чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам.
| Этап или фактор | Основной механизм | Результат или диагностическое значение |
|---|---|---|
| Хромосомный пол 46,XY | Наличие Y-хромосомы и гена SRY | Запуск дифференцировки первичной гонады по тестикулярному пути |
| Дифференцировка яичка | Формирование клеток Сертоли и Лейдига | Создание эндокринной основы дальнейшего развития мужского фенотипа |
| Антимюллеров гормон | Секреция клетками Сертоли | Регрессия мюллеровых протоков; при дефиците возможен синдром персистенции мюллеровых протоков |
| Тестостерон | Секреция клетками Лейдига и действие через андрогенный рецептор | Развитие вольфовых протоков и внутренних мужских половых органов |
| Дигидротестостерон | Образуется из тестостерона под действием 5α-редуктазы 2-го типа | Маскулинизация наружных гениталий; дефицит фермента вызывает нарушение вирилизации у 46,XY |
| Чувствительность к андрогенам | Функциональность андрогенного рецептора | При синдроме нечувствительности к андрогенам возможен женский или неоднозначный фенотип при 46,XY |
| 17-гидроксипрогестерон | Маркер нарушения стероидогенеза в коре надпочечников | Повышение характерно прежде всего для дефицита 21-гидроксилазы, но не определяет нормальную тестикулярную дифференцировку |
Таким образом, при 46,XY одного генетического пола недостаточно для формирования мужского фенотипа. Необходимы сформированные и функционирующие эмбриональные яички, продукция АМГ и андрогенов, а также сохранённая чувствительность тканей к ним. Нарушение любого звена может привести к различным вариантам нарушений формирования пола. Именно поэтому функциональная активность эмбриональных тестикул является правильным ответом.