2) леводопой
3) глюкагоном (+)
4) физической нагрузкой
У детей раннего возраста стимуляционная проба с глюкагоном рассматривается как более безопасная альтернатива инсулиновому тесту при оценке секреторного резерва соматотропного гормона (СТГ). Инсулиновая гипогликемическая проба основана на создании выраженной гипогликемии, которая является мощным стрессовым стимулом секреции СТГ, однако у детей младше 5 лет сопряжена с повышенным риском тяжелой нейрогликопении, судорог и нарушения сознания. Поэтому намеренное индуцирование гипогликемии в этой возрастной группе стараются избегать.
Глюкагон стимулирует выброс СТГ опосредованно, через нейроэндокринные механизмы и изменения гликемии, не требуя достижения выраженной гипогликемии, характерной для инсулиновой пробы. После введения препарата концентрацию СТГ определяют серийно в течение нескольких часов, поскольку пик ответа развивается позднее, чем при ряде других стимуляционных тестов. Проба используется при подозрении на дефицит гормона роста наряду с оценкой скорости роста, SDS роста, уровня IGF-1, костного возраста и результатов других провокационных тестов.
Клофелин и леводопа также способны стимулировать секрецию СТГ и применялись или применяются в диагностических протоколах, однако их диагностическая воспроизводимость и профиль нежелательных эффектов отличаются. Физическая нагрузка обладает недостаточной стандартизованностью и чувствительностью для надежного подтверждения дефицита СТГ. Выбор конкретного теста определяется возрастом ребенка, противопоказаниями, локальным протоколом и возможностью безопасного мониторинга.
| Стимуляционный тест | Основной механизм | Клиническое значение и ограничения |
|---|---|---|
| Глюкагоновая проба | Опосредованная стимуляция секреции СТГ через нейроэндокринные и метаболические механизмы | Предпочтительная альтернатива инсулиновой гипогликемии у маленьких детей; требует длительного серийного забора крови |
| Инсулиновая гипогликемическая проба | Выраженная гипогликемия активирует стрессовую секрецию СТГ | Высокоинформативна, но опасна развитием тяжелой гипогликемии и судорог; особенно нежелательна в раннем возрасте |
| Проба с клофелином | Активация центральных α2-адренорецепторов с усилением секреции соматолиберина | Используется для стимуляции СТГ; возможны сонливость и артериальная гипотензия |
| Проба с леводопой | Усиление дофаминергической стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы | Имеет вариабельный ответ; возможны тошнота и другие вегетативные реакции |
| Физическая нагрузка | Физиологическое усиление секреции СТГ | Ответ зависит от интенсивности нагрузки, возраста и тренированности; недостаточно стандартизован для подтверждающей диагностики |
| Базальный уровень СТГ | Однократное определение концентрации гормона | Малоинформативен из-за импульсного характера секреции СТГ и не заменяет стимуляционное тестирование |
| IGF-1 и клинико-ауксологическая оценка | Отражают периферическое действие СТГ и динамику роста | Используются как часть комплексной диагностики, но сами по себе обычно не подтверждают дефицит СТГ |
Диагноз дефицита гормона роста у ребенка не устанавливают только по одному результату стимуляционной пробы. Необходимо учитывать стойкое снижение скорости роста, положение роста относительно целевого семейного диапазона, костный возраст, уровни IGF-1 и IGFBP-3, а при показаниях — данные МРТ гипоталамо-гипофизарной области. Порог нормального пикового ответа СТГ зависит от используемого лабораторного метода и принятого диагностического протокола. У детей раннего возраста безопасность провокационного исследования имеет особое значение, что и определяет преимущество глюкагоновой пробы перед индуцированной инсулином гипогликемией.