2) паратгормона
3) пролактина
4) тиреоглобулина
Правильный ответ — транзиторное снижение кортизола. У детей с задержкой внутриутробного роста, особенно родившихся преждевременно, в первые недели и месяцы жизни может отмечаться функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это проявляется низкой базальной секрецией кортизола и/или недостаточным его повышением в ответ на стресс, при этом состояние нередко постепенно нормализуется по мере созревания эндокринной системы.
Основными механизмами являются хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода, нарушение развития коры надпочечников, незрелость ферментных систем стероидогенеза и несогласованность регуляции секреции адренокортикотропного гормона и кортизола. Такая форма обычно имеет функциональный или преимущественно центральный характер: концентрация АКТГ может быть сниженной либо неадекватно нормальной для тяжести состояния, а минералокортикоидная функция часто сохраняется. Клинически возможны гипогликемия, артериальная гипотензия, вялость, плохая прибавка массы тела и недостаточная стрессовая реакция.
Однократное определение кортизола не позволяет надежно подтвердить надпочечниковую недостаточность: у новорожденных отсутствует сформированный циркадный ритм, а референсные значения зависят от гестационного и постнатального возраста, тяжести заболевания и метода анализа. При наличии симптомов оценивают кортизол одновременно с АКТГ, электролитами, глюкозой и при необходимости проводят пробу с синтетическим АКТГ. Персистирующее нарушение требует исключения первичной надпочечниковой недостаточности, включая врожденную дисфункцию коры надпочечников.
| Признак | Транзиторное снижение кортизола при ЗВУР | Первичная надпочечниковая недостаточность | Центральная надпочечниковая недостаточность |
|---|---|---|---|
| Время появления | Первые недели или месяцы жизни, чаще у недоношенных и малых для гестационного возраста детей | Может проявиться в неонатальном периоде или позднее, часто с прогрессированием симптомов | Зависит от причины; нередко выявляется при стрессе, инфекции или гипогликемии |
| Базальный кортизол | Снижен или находится на нижней границе возрастной нормы | Снижен, особенно при клиническом стрессе | Снижен или неадекватно нормален |
| АКТГ | Нормальный, сниженный либо неадекватно повышенный; возможна функциональная незрелость ответа | Повышен вследствие утраты отрицательной обратной связи | Снижен или неадекватно нормален |
| Электролитные нарушения | Чаще отсутствуют; возможна гипонатриемия при тяжелом состоянии | Типичны гипонатриемия и гиперкалиемия при дефиците альдостерона | Обычно выраженных нарушений калия нет, поскольку альдостерон преимущественно сохранен |
| Ведущие клинические проявления | Гипогликемия, гипотензия, вялость, плохая переносимость инфекции или другой нагрузки | Дегидратация, рвота, шок, гиперпигментация, сольтеряющий криз | Гипогликемия, слабость, задержка роста; гиперпигментация обычно отсутствует |
| Динамическая проба с АКТГ | В раннем возрасте возможен сниженный или замедленный ответ с последующим восстановлением | Ответ резко снижен или отсутствует | Ответ снижен; при длительном дефиците может быть выражена атрофия коры надпочечников |
| Дальнейшее течение | Функция обычно восстанавливается; необходим контроль при стрессовых состояниях | Требует длительной заместительной терапии и лечения причины | Требует заместительной терапии до подтверждения восстановления оси |
У ребенка с ЗВУР необъяснимые гипогликемия, гипотензия или ухудшение состояния на фоне инфекции должны служить основанием для оценки функции надпочечников. Диагноз нельзя устанавливать только по факту задержки внутриутробного роста или по одному низкому значению кортизола. При клиническом подозрении на надпочечниковый криз заместительную терапию гидрокортизоном начинают без ожидания всех результатов лабораторного обследования. После стабилизации проводят динамическое наблюдение и повторную оценку гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.