2) аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа
3) аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (+)
4) синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа
Сочетание хронического гипопаратиреоза и первичной надпочечниковой недостаточности у ребёнка является характерным для аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1, APECED — autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy). К основным компонентам синдрома относятся хронический гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность и хронический кожно-слизистый кандидоз. Для клинической диагностики достаточно наличия двух из этих трёх основных проявлений; в данном случае присутствуют два ключевых критерия.
АПС-1 обусловлен мутациями гена AIRE, участвующего в формировании центральной иммунологической толерантности в тимусе. Нарушение элиминации аутореактивных Т-лимфоцитов приводит к выработке органоспецифических аутоантител и аутоиммунному повреждению эндокринных органов. Очаговая алопеция и аутоиммунный первичный гипотиреоз относятся к частым дополнительным проявлениям АПС-1 и поддерживают его полиэндокринный характер.
Для АПС-2 более типично сочетание болезни Аддисона с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа, тогда как гипопаратиреоз для него нехарактерен. Синдромы множественных эндокринных неоплазий имеют опухолевую, а не преимущественно аутоиммунную природу: при MEN1 ожидаются опухоли околощитовидных желёз, гипофиза и гастроэнтеропанкреатической системы, при MEN2A — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и иногда гиперпаратиреоз.
| Синдром | Типичные основные проявления | Отличительные признаки |
|---|---|---|
| АПС-1 (APECED) | Гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность, хронический кандидоз | Дебют в детстве; возможны алопеция, витилиго, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм; мутации AIRE |
| АПС-2 | Болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа | Гипопаратиреоз и хронический кандидоз не являются типичными диагностическими компонентами; чаще дебютирует у подростков и взрослых |
| MEN1 | Гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли | Наследственный опухолевый синдром, чаще мутация MEN1; гипопаратиреоз и аутоиммунная надпочечниковая недостаточность нехарактерны |
| MEN2A | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда гиперпаратиреоз | Связан с активирующими мутациями RET; отсутствуют типичные аутоиммунные поражения нескольких эндокринных органов |
| Лабораторное подтверждение АПС-1 | Низкий паратгормон при гипокальциемии; недостаточность кортизола с повышенным АКТГ | Возможны антитела к 21-гидроксилазе, CYP450, NALP5 и интерферону-ω; окончательное подтверждение — исследование AIRE |
| Принцип наблюдения | Регулярный контроль функции надпочечников, щитовидной и околощитовидных желёз | Заместительная терапия гормонами проводится пожизненно; при надпочечниковой недостаточности необходимо обучение профилактике адреналового криза |
При подозрении на АПС-1 необходимо обследовать пациента на другие аутоиммунные эндокринопатии даже при отсутствии их клинических симптомов. Важны определение электролитов, кальций-фосфорного обмена, паратгормона, АКТГ и кортизола, тиреотропного гормона и свободного тироксина. Заместительную терапию глюкокортикоидами начинают с учётом риска надпочечникового криза, а коррекцию гипотиреоза проводят после оценки и стабилизации функции надпочечников. ösd