2) появления начального оволосения на лобке
3) появления начального оволосения в аксиллярной области
4) менархе
У девочек нормальное половое созревание обычно начинается в возрасте 8–13 лет с телархе — появления и постепенного увеличения железистой ткани молочных желез, соответствующего стадии B2 по Таннеру. Этот признак отражает активацию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы: повышается импульсная секреция гонадолиберина, затем лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что стимулирует яичники и продукцию эстрогенов. Под влиянием эстрогенов формируется зачаток молочной железы, увеличиваются ареолы и постепенно меняется конфигурация груди.
Оволосение лобка и аксиллярной области связано преимущественно с адренархе — усилением продукции надпочечниковых андрогенов, прежде всего дегидроэпиандростерона и его сульфата. Эти признаки могут появляться одновременно с телархе или несколько позже и сами по себе не являются надежным маркером активации гонад. Менархе относится к более позднему этапу пубертата: чаще оно наступает через 2–2,5 года после начала развития молочных желез, обычно на стадиях B3–B4, при этом первые менструальные циклы нередко бывают ановуляторными и нерегулярными.
| Признак или этап | Основной механизм | Типичное время и клиническое значение |
|---|---|---|
| Телархе, стадия B2 по Таннеру | Активация гонадной функции и повышение продукции эстрогенов яичниками | Наиболее частый первый клинический признак нормального пубертата; обычно начинается в 8–13 лет |
| Прогрессирование развития молочных желез, B3–B5 | Продолжительное эстрогенное воздействие, рост протоковой и жировой ткани | Сопровождается ускорением роста и дальнейшим формированием вторичных половых признаков |
| Пубархе, P2–P5 | Действие надпочечниковых андрогенов на волосяные фолликулы | Может следовать за телархе или возникать почти одновременно; не всегда отражает активацию гонад |
| Аксиллярхе | Андрогенное влияние на волосяные фолликулы апокриновых зон | Чаще появляется после начала телархе и пубархе; имеет вспомогательное, а не определяющее диагностическое значение |
| Менархе | Эстрогенная пролиферация эндометрия на фоне созревания репродуктивной системы | Поздний пубертатный признак, обычно через 2–2,5 года после телархе; первые циклы могут быть нерегулярными |
| Преждевременное телархе | Изолированное увеличение молочных желез без полноценной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы | Обычно отсутствуют ускорение роста, костного возраста и другие признаки прогрессирования; требует наблюдения |
| Преждевременное адренархе | Раннее повышение секреции надпочечниковых андрогенов | Появление волос на лобке или в подмышечных областях без телархе; необходимо исключить вирилизирующие заболевания при выраженных симптомах |
Изолированное увеличение молочных желез до 8 лет или быстрое прогрессирование признаков требует оценки для исключения преждевременного полового развития. При подозрении на центральный вариант учитывают темпы роста, костный возраст, базальные и стимулированные уровни ЛГ и ФСГ, а также концентрацию эстрадиола. Важным признаком истинного пубертата является последовательное появление признаков и их прогрессирование, а не единичный симптом. Таким образом, именно телархе служит наиболее характерным начальным клиническим маркером нормального пубертата у девочек.