2) снижение чувствительности к инсулину на всех метаболических путях (+)
3) изменение чувствительности к инсулину в мышечной ткани
4) отсутствие изменения чувствительности к инсулину
Инсулинорезистентность — это снижение биологического ответа клеток-мишеней на действие инсулина, вследствие чего для обеспечения обычного метаболического эффекта требуются более высокие концентрации гормона. Нарушения затрагивают регуляцию углеводного, липидного и белкового обмена: уменьшается утилизация глюкозы мышечной и жировой тканью, недостаточно подавляется продукция глюкозы печенью, усиливается липолиз и поступление свободных жирных кислот в кровь. Поэтому правильным является вариант, указывающий на снижение чувствительности к инсулину по основным метаболическим направлениям.
Молекулярной основой состояния могут быть уменьшение числа или изменение функции инсулиновых рецепторов, дефекты пострецепторной передачи сигнала через IRS–PI3K–Akt, нарушение транслокации транспортера GLUT4, а также липотоксичность и хроническое воспаление. На ранних этапах β-клетки поджелудочной железы компенсаторно увеличивают секрецию инсулина, формируя гиперинсулинемию и относительно нормальную гликемию; при истощении компенсации развивается нарушение толерантности к глюкозе, а затем сахарный диабет 2 типа.
Поражение только мышечной ткани не отражает всей клинической сущности инсулинорезистентности, поскольку в патологический процесс вовлекаются печень, жировая ткань и сосудистый эндотелий. При этом выраженность нарушений в отдельных сигнальных путях может различаться: например, подавление глюконеогенеза страдает сильнее, чем некоторые липогенные эффекты инсулина. У детей и подростков состояние часто ассоциировано с ожирением, пубертатным периодом, акантозом нигриканс, артериальной гипертензией и атерогенной дислипидемией.
| Орган или процесс | Физиологическое действие инсулина | Изменения при инсулинорезистентности | Возможные клинические или лабораторные признаки |
|---|---|---|---|
| Скелетные мышцы | Усиление захвата глюкозы и синтеза гликогена | Снижение транслокации GLUT4 и утилизации глюкозы | Гипергликемия после еды, снижение метаболической гибкости |
| Печень | Подавление гликогенолиза и глюконеогенеза | Сохранение избыточной продукции глюкозы в условиях гиперинсулинемии | Повышение гликемии натощак, увеличение риска жировой болезни печени |
| Жировая ткань | Торможение липолиза и стимуляция накопления триглицеридов | Недостаточное подавление липолиза, избыток свободных жирных кислот | Гипертриглицеридемия, увеличение висцерального жира |
| Поджелудочная железа | Поддержание нормогликемии адекватной секрецией инсулина | Компенсаторная гиперинсулинемия с последующим снижением β-клеточной функции | Повышенный инсулин натощак; позднее нарушение толерантности к глюкозе |
| Сосудистая стенка | Поддержание эндотелиальной функции и продукции оксида азота | Эндотелиальная дисфункция, провоспалительные и вазоконстрикторные эффекты | Артериальная гипертензия и повышение кардиометаболического риска |
| Клинические проявления у ребёнка | Сбалансированный обмен при нормальной чувствительности к инсулину | Системное нарушение метаболического ответа на инсулин | Ожирение, акантоз нигриканс, дислипидемия, нарушения углеводного обмена |
Наиболее точной методикой количественной оценки чувствительности к инсулину считается гиперинсулинемический эугликемический клэмп, однако в практике чаще используют совокупность клинических и лабораторных признаков. Индекс HOMA-IR может применяться как ориентировочный показатель, но у детей его интерпретация зависит от возраста, стадии полового развития и используемых референсных значений. Выявление инсулинорезистентности требует оценки массы тела, артериального давления, липидного профиля, гликемии и функции печени. Основой коррекции являются рациональное питание, регулярная физическая активность и снижение избытка жировой ткани; лекарственная терапия определяется наличием предиабета, сахарного диабета и сопутствующих состояний.