2) тетракозактидом (+)
3) аналогом ГнРГ
4) глюконатом кальция
Тетракозактид является синтетическим аналогом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и непосредственно стимулирует клетки пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. При дефиците 21-гидроксилазы нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, поэтому после стимуляции АКТГ происходит его характерное накопление. У пациентов с неклассической формой базальный уровень 17-гидроксипрогестерона может быть нормальным или пограничным, тогда как после введения тетракозактида выявляется патологический подъем показателя.
Исследование выполняют по стандартизированному протоколу: 17-гидроксипрогестерон определяют до введения препарата и обычно через 30–60 минут после стимуляции; одновременно оценивают кортизол и стероидный профиль. Наиболее часто диагностически значимым считают стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона не менее 10 нг/мл (примерно 30 нмоль/л), однако пороги зависят от метода анализа и лабораторных референсных интервалов. Предпочтительно использовать жидкостную хроматографию с тандемной масс-спектрометрией, поскольку иммунологические методы могут давать перекрестные реакции.
Проба с метирапоном оценивает преимущественно функциональный резерв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не является стандартным тестом подтверждения дефицита 21-гидроксилазы. Аналог ГнРГ применяется для исследования гонадотропной регуляции, а глюконат кальция не используется для диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников. Поэтому в сомнительной ситуации именно стимуляционная проба с тетракозактидом позволяет выявить скрытый ферментный блок.
| Показатель или ситуация | Ожидаемый результат | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Утренний базальный 17-гидроксипрогестерон | Может быть нормальным, погранично повышенным или умеренно повышенным | Нормальный базальный показатель не исключает неклассическую форму заболевания |
| Стимуляция тетракозактидом | Выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона через 30–60 минут | Подтверждает недостаточность 21-гидроксилазы при наличии соответствующей клинической картины |
| Стимулированный 17-гидроксипрогестерон | Обычно ≥10 нг/мл, или примерно ≥30 нмоль/л | Порог является ориентировочным и должен интерпретироваться с учетом метода исследования |
| Кортизол после стимуляции | При неклассической форме чаще сохраняется, при тяжелых классических вариантах снижен | Помогает оценить функциональный резерв коры надпочечников и тяжесть ферментного дефекта |
| Андрогенный профиль | Возможны повышение андростендиона, тестостерона и других надпочечниковых андрогенов | Поддерживает диагноз при наличии преждевременного адренархе, гирсутизма, нарушений менструального цикла или вирилизации |
| Пограничные значения 17-гидроксипрогестерона | Результат не позволяет однозначно подтвердить или исключить заболевание | Требуются повторное исследование в правильное время, расширенный стероидный профиль и/или генетический анализ CYP21A2 |
| Генетическое исследование CYP21A2 | Выявляются патогенные варианты гена 21-гидроксилазы | Уточняет молекулярный диагноз и особенно полезно при несоответствии клинических и гормональных данных |
Интерпретация теста должна учитывать возраст, стадию полового развития, время забора крови и у девочек — фазу менструального цикла. Повышение 17-гидроксипрогестерона необходимо отличать от физиологических колебаний, синдрома поликистозных яичников и других дефектов стероидогенеза. При подтвержденной неклассической форме оценивают клинические проявления и риск надпочечниковой недостаточности, поскольку постоянная терапия глюкокортикоидами требуется не всем пациентам.