2) дефектом STAR-протеина (+)
3) дефицитом 11-бета-гидроксилазы
4) дефицитом 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы
Дефицит 20,22-десмолазы, или холестерин-десмолазы (фермента CYP11A1, P450scc), нарушает первый этап стероидогенеза: превращение холестерина в прегненолон в митохондриях клеток коры надпочечников и гонад. По клинической картине это наиболее сходно с дефектом StAR-протеина, поскольку StAR обеспечивает транспорт холестерина внутрь митохондрий. При нарушении любого из этих этапов резко снижается синтез кортизола, альдостерона и надпочечниковых андрогенов.
Тяжёлые формы манифестируют в неонатальном периоде признаками первичной надпочечниковой недостаточности: слабостью, рвотой, обезвоживанием, гипонатриемией, гиперкалиемией, гипогликемией, артериальной гипотензией и гиперпигментацией вследствие выраженного повышения АКТГ. У лиц с кариотипом 46,XY возможна недостаточная вирилизация наружных половых органов, так как одновременно нарушается стероидогенез в яичках. Для подтверждения характерны низкие концентрации кортизола, альдостерона, андрогенов и их предшественников при высоких уровнях АКТГ и активности ренина; окончательная верификация проводится молекулярно-генетическим исследованием гена CYP11A1 или STAR.
| Состояние | Основной дефект | Кортизол и альдостерон | Андрогены | Типичные отличия |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит CYP11A1 (20,22-десмолазы) | Нарушение превращения холестерина в прегненолон | Резко снижены; выраженная сольтеряющая недостаточность | Снижены | Сходство с лipoидной гиперплазией; возможна 46,XY-недостаточная вирилизация |
| Дефект StAR-протеина | Нарушение транспорта холестерина в митохондрии | Резко снижены; тяжёлая надпочечниковая недостаточность | Снижены | Липоидная врождённая дисфункция коры надпочечников, часто тяжёлая неонатальная манифестация |
| Дефицит 21-гидроксилазы | Нарушение синтеза 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона | Кортизол снижен; альдостерон снижен преимущественно при сольтеряющей форме | Повышены | Вирилизация 46,XX, высокий 17-гидроксипрогестерон |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Нарушение образования кортизола и кортикостерона | Кортизол снижен, минералокортикоидный эффект повышен | Повышены | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, накопление 11-дезоксикортизола и ДГЭА |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Нарушение превращения Δ5-стероидов в Δ4-стероиды | Снижены; возможна сольтеряющая форма | Тестостерон снижен или недостаточен, ДГЭА повышен | Неоднозначная вирилизация 46,XY и недостаточная вирилизация 46,XX |
| Ключевой лабораторный ориентир | Поражение самого раннего этапа стероидогенеза | Низкие все основные стероидные гормоны | Низкие надпочечниковые и гонадные стероиды | Повышены АКТГ, ренин и холестерин |
Принципиальное различие между дефицитом CYP11A1 и дефектом StAR заключается в уровне нарушения: ферментный дефект блокирует превращение холестерина, а мутация STAR препятствует его доставке к ферментному комплексу. В обоих случаях требуется заместительная терапия глюкокортикоидами и, при сольтеряющей форме, флудрокортизоном с коррекцией водно-электролитных нарушений. У пациентов с 46,XY необходима оценка функции гонад и индивидуальное решение вопросов хирургической и гормональной коррекции. For дифференциации от наиболее частого дефицита 21-гидроксилазы особенно важно отсутствие избытка андрогенов и резко сниженный профиль стероидов на ранних этапах синтеза.