2) неспецифическим аортоартериитом
3) тромбозом и аневризмой почечных артерий
4) ротацией и патологической подвижностью почек
В детском возрасте основным анатомическим субстратом вазоренальной артериальной гипертензии является сужение почечной артерии, нередко имеющее врождённый или другой неатеросклеротический характер. Стеноз может быть фокальным, сегментарным или сочетаться с гипоплазией артерии и почки. Уменьшение перфузии почечной ткани активирует юкстагломерулярный аппарат, повышает секрецию ренина и запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, а альдостерон — задержку натрия и воды. В результате формируется стойкое, иногда тяжёлое и резистентное повышение артериального давления.
Для реноваскулярной гипертензии характерны раннее начало, высокие значения диастолического давления, недостаточный эффект нескольких антигипертензивных препаратов, шум над брюшной аортой или проекцией почечных артерий, различие размеров почек и признаки ишемической нефропатии. Активность ренина может быть повышена, однако нормальный уровень ренина не исключает заболевания. Первичным методом визуализации обычно служит ультразвуковое дуплексное сканирование; признаки гемодинамически значимого стеноза включают локальное ускорение кровотока, постстенотические изменения и спектральный паттерн tardus–parvus . КТ-ангиография или МР-ангиография уточняют анатомию, а дигитальная субтракционная ангиография применяется как референсный метод, особенно перед эндоваскулярным лечением.
Неспецифический аортоартериит также способен поражать почечные артерии, но относится к приобретённым системным воспалительным васкулитам и обычно сопровождается поражением аорты или её крупных ветвей. Тромбоз и аневризма почечной артерии встречаются значительно реже и чаще связаны с травмой, катетеризацией, коагулопатиями или системными заболеваниями. Ротация и патологическая подвижность почки сами по себе обычно не вызывают устойчивой вазоренальной гипертензии; клинически значимое нарушение кровотока возможно лишь при выраженном перегибе или перекруте сосудистой ножки.
| Причина | Тип поражения | Механизм повышения давления | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Врожденный или developmental стеноз почечной артерии | Фокальное либо сегментарное сужение, иногда гипоплазия артерии | Ишемия почки и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Раннее тяжёлое АД, асимметрия почек, ускорение кровотока по данным допплерографии |
| Фибромускулярная дисплазия | Неатеросклеротическое поражение средней и дистальной третей артерии | Множественные стенозы с формированием ишемии почечной ткани | Чередование стенозов и расширений по типу нитки бус на ангиографии |
| Неспецифический аортоартериит | Приобретённое воспалительное поражение аорты и крупных ветвей | Отёк и утолщение сосудистой стенки, стенозирование или окклюзия | Разница пульса и АД на конечностях, сосудистые шумы, повышение маркеров воспаления |
| Тромбоз почечной артерии | Острая или подострая окклюзия сосуда | Внезапное прекращение кровотока и инфаркт почки | Острое начало, боль в боку, гематурия, резкое снижение перфузии по КТ или МР-ангиографии |
| Аневризма почечной артерии | Локальное расширение сосудистой стенки | Нарушение кровотока, возможные тромбоз и эмболизация | Очаговое сосудистое образование на ангиографии; артериальная гипертензия наблюдается не во всех случаях |
| Ротация или патологическая подвижность почки | Аномальное положение или смещение органа | Возможный интермиттирующий перегиб сосудистой ножки | Связь симптомов с положением тела; стабильный стеноз почечной артерии обычно отсутствует |
Подтверждение причинной связи между стенозом и гипертензией требует сопоставления клинических данных с результатами сосудистой визуализации и оценкой функции обеих почек. При одностороннем поражении принципиально важно отличать гемодинамически значимый стеноз от случайной анатомической особенности. Лечение включает коррекцию факторов риска и медикаментозное подавление ренин-ангиотензиновой системы, а при подтверждённом значимом поражении — баллонную ангиопластику или хирургическую реконструкцию по показаниям. При двустороннем стенозе или стенозе единственной функционирующей почки ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают особенно осторожно, контролируя креатинин и калий.