2) митрального стеноза
3) митральной недостаточности (+)
4) панцирного сердца
В правой передней косой проекции контрастированный пищевод располагается позади левого предсердия, поэтому его смещение отражает характер увеличения этой камеры. При митральной недостаточности во время систолы часть крови возвращается в левое предсердие, формируя хроническую объёмную перегрузку. Левое предсердие постепенно расширяется преимущественно диффузно, и пищевод отклоняется по плавной дуге большого радиуса.
Этот признак является косвенным рентгенологическим проявлением увеличения левого предсердия, а не самостоятельным признаком поражения клапана. Для митрального стеноза более типична перегрузка давлением: увеличение левого предсердия имеет иной пространственный характер, поэтому пищевод обычно смещается по дуге малого радиуса. Таким образом, большой радиус дуги отклонения контрастированного пищевода соответствует преимущественно объёмной перегрузке левого предсердия, характерной для митральной регургитации.
Рентгенологическая оценка особенно информативна в сочетании с другими признаками: расширением тени левого предсердия и левого желудочка, усилением лёгочного рисунка, признаками венозной лёгочной гипертензии. В современной диагностике наличие и степень митральной регургитации подтверждают трансторакальной эхокардиографией с цветовым допплеровским картированием; при необходимости используют чреспищеводную эхокардиографию или магнитно-резонансную томографию сердца.
| Состояние | Ведущий тип гемодинамической перегрузки | Влияние на пищевод и средостение | Основной подтверждающий метод |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Объёмная перегрузка левого предсердия и левого желудочка | Отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса; часто увеличены обе левые камеры | ЭхоКГ с цветовым допплером, оценка механизма и тяжести регургитации |
| Митральный стеноз | Перегрузка левого предсердия давлением | Смещение пищевода обычно по дуге малого радиуса; возможны выбухание ушка левого предсердия и признаки лёгочной венозной гипертензии | ЭхоКГ с измерением площади митрального отверстия и среднего диастолического градиента |
| Трикуспидальный стеноз | Перегрузка правого предсердия и системного венозного русла | Характерного смещения пищевода увеличенным левым предсердием не вызывает | ЭхоКГ с оценкой трикуспидального клапана, градиента и признаков системного венозного застоя |
| Панцирное сердце | Ограничение диастолического расширения сердца при кальцифицирующем констриктивном перикардите | Определяются перикардиальные кальцинаты и фиксированная конфигурация сердца, но специфической дуги отклонения пищевода нет | КТ сердца, ЭхоКГ с признаками констрикции, катетеризация при сложной диагностике |
| Нормальная рентгенологическая картина | Отсутствует значимая перегрузка камер сердца | Пищевод проходит в заднем средостении без выраженного патологического отклонения | Сопоставление с ЭКГ и эхокардиографией при наличии клинических симптомов |
| Тяжёлая хроническая митральная регургитация | Длительная объёмная перегрузка с ремоделированием камер | Большой радиус дуги сочетается с кардиомегалией, расширением левого желудочка и признаками лёгочной гипертензии | Комплексная количественная оценка регургитации и размеров камер по ЭхоКГ |
Признак большого радиуса имеет дифференциально-диагностическое значение, но не позволяет самостоятельно определить тяжесть клапанного порока. Его интерпретируют с учётом возраста ребёнка, длительности заболевания и сопутствующей кардиомегалии. У детей первичным методом уточнения диагноза служит трансторакальная эхокардиография. При выявлении выраженной митральной регургитации дополнительно оценивают функцию левого желудочка, давление в лёгочной артерии и показания к коррекции клапанного порока.