2) 20-30
3) 50-60 (+)
4) 70-80
При полной атриовентрикулярной (поперечной) блокаде импульсы из синусового узла не проводятся к желудочкам. Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, а желудочковый ритм поддерживается замещающим очагом автоматизма, расположенным ниже места блокады. Поэтому частота сокращений желудочков значительно ниже предсердной и обычно не превышает 50–60 в минуту, что соответствует варианту 3.
Если замещающий ритм формируется в атриовентрикулярном соединении, комплексы QRS чаще остаются узкими, а частота составляет примерно 40–60 в минуту. При расположении источника автоматизма в системе Гиса—Пуркинье или миокарде желудочков ритм обычно медленнее — около 20–40 в минуту, комплексы QRS расширены и деформированы. Чем дистальнее расположен источник замещающего ритма, тем выше риск выраженной брадикардии, снижения сердечного выброса, синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса—Стокса.
Основной электрокардиографический критерий полной AV-блокады — полная атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P регистрируются с собственной частотой, комплексы QRS — с другой, более низкой, и фиксированной связи между ними нет. Частота предсердий обычно соответствует возрастной норме или синусовой тахикардии, тогда как желудочковая частота определяется стабильностью замещающего водителя ритма.
| Признак | Проксимальный замещающий ритм | Дистальный замещающий ритм |
|---|---|---|
| Локализация источника | Атриовентрикулярное соединение или проксимальный отдел пучка Гиса | Дистальные отделы пучка Гиса, волокна Пуркинье или миокард желудочков |
| Частота желудочковых сокращений | Обычно 40–60 в минуту | Обычно 20–40 в минуту |
| Комплекс QRS | Чаще узкий, продолжительность менее 0,12 с | Чаще широкий и деформированный, продолжительность более 0,12 с |
| Взаимоотношение P и QRS | Полная AV-диссоциация; зубцы P и QRS следуют независимо | Полная AV-диссоциация с более редким и менее стабильным желудочковым ритмом |
| Гемодинамика | Может оставаться относительно стабильной при адекватной частоте замещения | Чаще сопровождается выраженным снижением сердечного выброса и синкопальными состояниями |
| Электрокардиографическая дифференциация | Предсердная частота выше желудочковой, интервалы P–P и R–R относительно постоянны | Медленный идиовентрикулярный ритм, широкие QRS, возможна выраженная нерегулярность при нестабильном автоматизме |
В детском возрасте полная AV-блокада может быть врождённой, в том числе связанной с материнскими аутоантителами к Ro/SSA и La/SSB, либо приобретённой при миокардите, послеоперационном повреждении проводящей системы и других заболеваниях. Оценка состояния включает серийную ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и анализ признаков недостаточности кровообращения. Стойкая симптомная брадикардия, широкий замещающий ритм или паузы требуют срочной консультации специалиста по нарушениям ритма и решения вопроса об электрокардиостимуляции.