2) нестероидные противовоспалительные препараты
3) ненаркотические анальгетики
4) ингибиторы протонной помпы (+)
При хроническом панкреатите боль обусловлена воспалением и фиброзной перестройкой поджелудочной железы, повышением внутрипротокового давления, ишемией тканей и формированием периферической и центральной сенситизации. Поэтому лечение болевого синдрома строится ступенчато: применяют ненаркотические анальгетики, при необходимости коротким курсом НПВП, а при выраженной рефрактерной боли — опиоидные анальгетики с оценкой риска зависимости и побочных эффектов. При нейропатическом компоненте могут использоваться адъювантные препараты, а при обструкции панкреатического протока рассматриваются эндоскопические или хирургические методы.
Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка путем блокады H+/K+-АТФазы. Они не воздействуют непосредственно на воспаление, внутрипротоковую гипертензию, висцеральную иннервацию или механизмы сенситизации, поэтому не обладают самостоятельным анальгезирующим эффектом и не назначаются для купирования боли при хроническом панкреатите. Их применение возможно при сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, гиперацидных состояниях, для гастропротекции у отдельных пациентов, а также иногда как средство, снижающее кислотную инактивацию незащищённых панкреатических ферментов; эти показания не следует отождествлять с обезболиванием.
| Подход | Основная роль | Ключевые ограничения и особенности |
|---|---|---|
| Ненаркотические анальгетики | Начальная фармакотерапия боли лёгкой или умеренной интенсивности | Необходимо учитывать гепатотоксичность парацетамола и суммарную суточную дозу |
| НПВП | Кратковременное лечение воспалительного ноцицептивного компонента боли | Риск гастропатии, кровотечения, нефротоксичности и сердечно-сосудистых осложнений; длительное применение нежелательно |
| Опиоидные анальгетики | Резервная терапия интенсивной боли, не контролируемой базовыми средствами | Запор, тошнота, лекарственная зависимость, гипералгезия; требуются строгий контроль и оценка альтернатив |
| Адъювантные средства | Воздействие на нейропатический компонент и центральную сенситизацию | Могут применяться антидепрессанты или антиконвульсанты с титрацией дозы и контролем переносимости |
| Эндоскопическое или хирургическое лечение | Устранение причины боли при стриктуре, конкрементах или обструкции панкреатического протока | Рассматривается после визуализации и подтверждения структурной причины; может быть эффективнее длительной эскалации анальгетиков |
| Ингибиторы протонной помпы | Лечение кислотозависимых заболеваний и отдельных сопутствующих состояний | Не обладают прямым обезболивающим действием при хроническом панкреатите и не относятся к средствам купирования панкреатической боли |
Перед усилением анальгезии необходимо исключить осложнения хронического панкреатита и другие причины боли: псевдокисту, билиарную или дуоденальную обструкцию, язвенную болезнь и злокачественное новообразование. Оценка должна включать характеристику боли, её связь с приёмом пищи, признаки экзокринной и эндокринной недостаточности, а также данные КТ, МРТ/МРХПГ или эндоскопической ультрасонографии по показаниям. Таким образом, ингибитор протонной помпы может быть клинически оправдан при сопутствующей кислотозависимой патологии, но не заменяет анальгетическую и этиотропную терапию болевого синдрома.