2) глутаминовой кислоты
3) диклофенака
4) актовегина
Пропранолол блокирует β1-адренорецепторы сердца, снижая автоматизм синусового узла, частоту сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярного проведения. При синдроме слабости синусового узла уже имеется неспособность водителя ритма адекватно формировать и поддерживать сердечный ритм; поэтому β-адреноблокада может усилить синусовую брадикардию, удлинить паузы, спровоцировать синоатриальную блокаду и ухудшить переносимость физической нагрузки.
Клинически это повышает риск головокружения, выраженной слабости, пресинкопальных и синкопальных состояний, а при значительном урежении ритма — снижения сердечного выброса. Диагноз основывается не только на редкой частоте пульса, которая оценивается с учётом возраста и состояния ребёнка, но и на данных электрокардиографии или суточного мониторирования: фиксируются неадекватная синусовая брадикардия, остановки или паузы синусового ритма, синоатриальная блокада, хронотропная недостаточность, а также возможное чередование брадикардии и предсердных тахиаритмий.
Особенно опасно назначение препарата без предварительной оценки симптомов, продолжительности пауз и функции синусового узла. β-адреноблокатор может применяться при отдельных тахиаритмиях у пациента с синдромом тахи-брадикардии только по строгим показаниям, под мониторным наблюдением и, как правило, после решения вопроса о защите от выраженной брадикардии с помощью электрокардиостимуляции.
| Вариант дисфункции синусового узла | Основной диагностический признак | Возможные проявления | Тактика и лекарственные ограничения |
|---|---|---|---|
| Неадекватная синусовая брадикардия | Частота ритма ниже ожидаемой для возраста и состояния ребёнка, особенно при наличии симптомов | Утомляемость, слабость, снижение толерантности к нагрузке | Исключение причин брадикардии; препараты с отрицательным хронотропным эффектом назначают с осторожностью или не применяют |
| Синусовая пауза или остановка синусового узла | Временное отсутствие зубцов P и последующих комплексов QRS без адекватного замещающего ритма | Пресинкопе, обморок, редко судорожноподобные эпизоды вследствие гипоперфузии мозга | Оценка длительности пауз и их связи с симптомами; β-адреноблокаторы могут усугубить состояние |
| Синоатриальная блокада | Выпадение импульса из синусового узла с паузой, соответствующей нарушению выхода возбуждения | Перебои в работе сердца, слабость, эпизоды головокружения | Требуется холтеровское мониторирование; при симптомном течении рассматривается имплантация электрокардиостимулятора |
| Хронотропная недостаточность | Недостаточное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке | Одышка, быстрая утомляемость, непереносимость физической активности | Оценивается нагрузочным тестированием; препараты, подавляющие симпатическую стимуляцию, способны усилить ограничение |
| Синдром тахи-брадикардии | Чередование пауз или брадикардии с предсердной тахикардией, трепетанием или фибрилляцией предсердий | Приступы сердцебиения сменяются слабостью, головокружением или обмороком | Лечение тахиаритмии проводят осторожно: подавление тахикардии без контроля брадикардии может быть опасным |
| Бессимптомная дисфункция синусового узла | Изменения ритма выявляются случайно и не сопровождаются признаками гипоперфузии | Жалобы отсутствуют либо неспецифичны | Наблюдение, поиск обратимых причин и регулярный контроль; необходимость стимуляции определяется не одним показателем ЧСС |
Перед назначением любого отрицательного хронотропного средства необходимо исключить гипотиреоз, электролитные нарушения, миокардит, действие других лекарств и вегетативные влияния. Существенное значение имеет сопоставление жалоб с зарегистрированными эпизодами брадикардии или пауз, а не только наличие изменений на одной электрокардиограмме. При симптомном синдроме слабости синусового узла основным методом коррекции брадиаритмии является электрокардиостимуляция, а не медикаментозное учащение ритма. Поэтому пропранолол в данной ситуации способен ухудшить исходную электрофизиологическую проблему и считается противопоказанным без специальных условий и строгого наблюдения.