2) острым периоститом
3) хроническим лимфаденитом или периостальной реакцией (+)
4) абсцессом или флегмоной
Гранулирующая форма хронического апикального периодонтита характеризуется разрастанием сосудистой грануляционной ткани в области периодонта и активной резорбцией прилежащей костной ткани. У детей воспалительный процесс распространяется быстрее из-за тонкой кортикальной пластинки, высокой порозности губчатой кости, развитой сосудисто-лимфатической сети и выраженной остеогенной активности надкостницы. При поражении временных моляров воспаление нередко локализуется в области бифуркации, поскольку инфекция распространяется через добавочные каналы дна пульпарной камеры.
Постоянное поступление микробных антигенов и воспалительного экссудата по лимфатическим путям может приводить к увеличению и болезненности регионарных лимфатических узлов, формируя хронический лимфаденит. Проникновение воспалительного содержимого через кортикальную пластинку раздражает надкостницу и вызывает периостальную реакцию — утолщение или реактивное костеобразование. У детей такая реакция встречается чаще вследствие высокой функциональной активности надкостницы, поэтому сочетание гранулирующего периодонтита с хроническим лимфаденитом или периостальными изменениями является характерным клиническим признаком.
Острый периостит, абсцесс и флегмона относятся преимущественно к проявлениям острого воспаления либо обострения хронического процесса и не являются специфичным сопровождением стабильной гранулирующей формы. Для нее более типичны свищевой ход, отделяемое из области причинного зуба, грануляции, умеренная болезненность при перкуссии и хронические изменения на рентгенограмме. Подкожная гранулема лица также не относится к закономерным признакам данной формы периодонтита.
| Критерий | Особенности при гранулирующем периодонтите у детей | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патоморфологическая основа | Разрастание грануляционной ткани, хроническая экссудация и резорбция альвеолярной кости. | Объясняет длительное течение, формирование свища и постепенное разрушение костной ткани. |
| Местные клинические признаки | Свищ на десне, грануляции в области устья свищевого хода, серозно-гнойное отделяемое, умеренная болезненность или ее отсутствие. | Отличает хронический гранулирующий процесс от преимущественно острого воспаления с выраженной болью и отеком. |
| Регионарные лимфатические узлы | Увеличение, уплотнение и иногда умеренная болезненность подчелюстных или подбородочных лимфоузлов. | Отражает длительное поступление инфекционного материала по лимфатическим путям и может соответствовать хроническому лимфадениту. |
| Периостальная реакция | Реактивное утолщение надкостницы или периостальное костеобразование; клинически возможна плотная болезненная припухлость. | У детей возникает легче, чем у взрослых, из-за высокой остеогенной активности надкостницы; не следует автоматически расценивать ее как острый периостит. |
| Рентгенологическая картина | Очаг разрежения костной ткани с нечеткими, неровными контурами, нарушение компактной пластинки; во временных молярах часто изменения в области бифуркации. | Диффузность и нечеткость очага поддерживают диагноз гранулирующей формы; состояние зачатка постоянного зуба оценивают отдельно. |
| Отличие от гранулематозной формы | При гранулирующем процессе очаг обычно менее отграничен и сопровождается свищом или активной резорбцией; гранулематозный очаг чаще округлый и относительно четко ограниченный. | Форма воспаления определяется совокупностью клинических и рентгенологических признаков, а не только размером очага. |
| Острое осложнение | Абсцесс, флегмона или острый периостит возможны при обострении и нарушении оттока экссудата. | Наличие выраженного отека, лихорадки, интенсивной боли и инфильтрации указывает на острое осложнение, а не на типичное проявление хронической формы. |
Лечение направлено на устранение внутрикостного очага инфекции и восстановление дренажа: выбор между эндодонтическим лечением и удалением зависит от сохранности зуба, степени резорбции корней и состояния зачатка постоянного зуба. Антибактериальные препараты не заменяют санацию очага и показаны преимущественно при системных проявлениях или распространении инфекции. При признаках выраженной периостальной реакции, лимфаденита или острого отека требуется оценка распространенности процесса и своевременное хирургическое дренирование по показаниям.