2) в пятом межреберье слева от грудины
3) в третьем-четвертом межреберье слева у грудины (+)
4) в точке выслушивания митрального клапана
При дефекте межжелудочковой перегородки максимальная интенсивность шума определяется в области левого края грудины, обычно в третьем–четвёртом межреберье. Это связано с тем, что во время систолы кровь под высоким давлением направляется из левого желудочка в правый через патологическое отверстие, формируя высокоскоростной турбулентный поток. Аускультативно шум обычно грубый, интенсивный, пансистолический, нередко сопровождается систолическим дрожанием и может распространяться по левому краю грудины.
Наиболее типичен такой шум для небольшого рестриктивного дефекта, при котором высокая скорость струи создаёт выраженную турбулентность и делает шум особенно громким. При крупном нерестриктивном дефекте разница давлений между желудочками может быть меньше, поэтому шум иногда менее интенсивен, несмотря на значимый объём шунта; одновременно появляются признаки гиперволемии малого круга кровообращения и сердечной недостаточности. При развитии тяжёлой лёгочной гипертензии шум также может ослабевать вследствие уменьшения градиента давления между желудочками.
Локализация шума помогает отличать дефект межжелудочковой перегородки от других врождённых и приобретённых пороков сердца, однако окончательная верификация выполняется при эхокардиографии с цветовым допплеровским картированием. Исследование позволяет определить размер и анатомическую локализацию дефекта, направление и объём шунтирования, давление в правом желудочке и степень перегрузки камер сердца.
| Патология | Основная зона максимального выслушивания | Характер шума и гемодинамический механизм |
|---|---|---|
| Дефект межжелудочковой перегородки | III–IV межреберье слева у грудины | Грубый пансистолический шум вследствие высокоскоростного сброса крови из левого желудочка в правый; возможны систолическое дрожание и проведение по левому краю грудины. |
| Дефект межпредсердной перегородки | II–III межреберье слева у грудины | Систолический шум изгнания над лёгочной артерией из-за увеличения потока через клапан; характерно фиксированное расщепление II тона. |
| Открытый артериальный проток | II межреберье слева, под ключицей | Непрерывный систолодиастолический машинный шум вследствие постоянного сброса из аорты в лёгочную артерию. |
| Стеноз аортального клапана | II межреберье справа у грудины | Грубый систолический шум изгнания с проведением на сонные артерии; обусловлен препятствием выбросу крови из левого желудочка. |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | II межреберье слева у грудины | Систолический шум изгнания с ослаблением компонента II тона над лёгочной артерией; связан с обструкцией выхода из правого желудочка. |
| Недостаточность митрального клапана | Верхушка сердца, обычно V межреберье слева | Высокочастотный пансистолический шум с проведением в левую подмышечную область, обусловленный регургитацией из левого желудочка в левое предсердие. |
Таким образом, выслушивание максимального пансистолического шума в III–IV межреберье слева у грудины является классическим аускультативным признаком дефекта межжелудочковой перегородки. Интенсивность шума не всегда отражает размер дефекта и выраженность шунта. Ослабление шума на фоне нарастания лёгочной гипертензии является неблагоприятным признаком и требует эхокардиографической оценки. Диагноз и тактика наблюдения определяются совокупностью данных осмотра, электрокардиографии, рентгенографии и эхокардиографии с допплеровским исследованием.