2) только при наличии остаточной опухоли
3) независимо от наличия остаточной опухоли и метастазирования (+)
4) при метастатическом распространении опухоли в любом направлении
Чистая герминома относится к высокорадиочувствительным опухолям центральной нервной системы, однако ее клетки могут распространяться по ликворным путям уже на микроскопическом уровне, даже если при МРТ головного и спинного мозга и исследовании спинномозговой жидкости метастазы не выявлены. Поэтому при локализованной форме стандартным компонентом лучевой терапии является облучение всей желудочковой системы, а на область первичной опухоли дополнительно подводится повышенная доза — буст. Такой объем снижает риск внутричерепного рецидива в отдаленных от первичного очага отделах желудочков.
Показание к желудочковому облучению определяется прежде всего гистологическим диагнозом и стадированием герминомы, а не наличием видимой остаточной ткани. Полная регрессия опухоли после химиотерапии или отсутствие остаточного образования после операции не исключают микроскопического поражения эпендимальной выстилки и ликворных путей. Напротив, при сохраняющемся очаге лучевая терапия также необходима, поскольку герминома обладает высокой чувствительностью к ней; объем и суммарная доза уточняются с учетом ответа на лечение, возраста пациента и используемого протокола.
При доказанном метастатическом распространении по спинномозговой жидкости или субарахноидальным пространствам лечебное поле расширяют до краниоспинального облучения с дополнительными бустами на макроскопические очаги. Таким образом, отсутствие метастазов не является основанием отказаться от профилактического воздействия на желудочковую систему, а наличие или отсутствие остаточной опухоли не меняет самого принципа ее включения в план лечения локализованной чистой герминомы.
| Клиническая ситуация | Ключевые критерии | Принцип лучевой терапии |
|---|---|---|
| Локализованная чистая герминома | Нет спинальных или ликворных метастазов; отсутствует значимое повышение АФП, β-ХГЧ соответствует допустимому для герминомы уровню | Облучение всей желудочковой системы с бустом на первичный очаг, часто после химиотерапии |
| Полный радиологический ответ | Опухоль не определяется по МРТ после лечения | Желудочковое облучение сохраняется, поскольку МРТ не исключает микроскопическое ликворное распространение |
| Остаточная опухоль | Сохраняется контрастируемый очаг после химиотерапии или операции | Лучевая терапия показана; остаточный очаг получает дополнительный локальный буст |
| Герминома с ликворными или спинальными метастазами | Положительная цитология ликвора и/или очаги по оболочкам и спинному мозгу | Краниоспинальное облучение с бустированием первичной и метастатических зон |
| Негерминоматозная герминогенная опухоль | Повышение АФП и/или выраженное повышение β-ХГЧ, иной гистологический состав | Требует другого лечебного алгоритма; одной радиочувствительностью чистой герминомы тактику не определяют |
| Оценка распространенности | МРТ головного и спинного мозга, цитологическое исследование ликвора, сывороточные и ликворные маркеры | Результаты стадирования определяют протяженность полей, но при локализованной герминоме желудочковая зона включается стандартно |
Основной лечебный принцип заключается в профилактике рецидива по ликворным путям при одновременном снижении лучевой нагрузки на здоровые ткани. Химиотерапия может уменьшить объем опухоли и позволить применять редуцированные дозы облучения, но обычно не заменяет воздействие на желудочковую систему. Краниоспинальное облучение резервируется для подтвержденной диссеминации, тогда как при локализованном процессе достаточно желудочкового поля с бустом первичной опухоли.