2) отсутствие зубца Р перед комплексом QRS
3) наличие зубца Р за комплексом QRS
4) удлинение интервала PQ
При эктопическом ритме импульс формируется не в синусовом узле, а в одном из участков предсердий. Для типичного, особенно нижне-левопредсердного, очага возбуждение распространяется в направлении, отличном от синусового, нередко снизу вверх. Вектор деполяризации удаляется от положительного электрода II отведения, поэтому зубец P становится отрицательным. Именно этот признак в рамках данной тестовой формулировки указывает на левопредсердное происхождение ритма.
Зубец P при этом обычно сохраняется перед комплексом QRS, поскольку возбуждение сначала охватывает предсердия, а затем через атриовентрикулярный узел поступает к желудочкам. Интервал PQ может оставаться нормальным или несколько укорачиваться при низком расположении очага; комплекс QRS чаще узкий, если внутрижелудочковое проведение не нарушено. Для уточнения локализации оценивают форму P во всех отведениях, особенно I, aVL, V1 и нижних отведениях, поскольку отрицательный P во II отведении сам по себе свидетельствует об атипичном направлении предсердной активации, но не всегда позволяет точно определить участок очага.
Отсутствие зубца P перед QRS или его появление сразу после комплекса более характерно для ритма из атриовентрикулярного соединения с ретроградным возбуждением предсердий. Удлинение PQ отражает замедление атриовентрикулярного проведения и не является признаком эктопического предсердного ритма. При фибрилляции предсердий организованные зубцы P отсутствуют, а при трепетании регистрируются регулярные волны F.
| Вариант ритма | Морфология предсердной активности | Связь с QRS | Интервал PQ и QRS | Основной дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | P положительный во II, III и aVF, отрицательный в aVR | Каждый P предшествует QRS | PQ обычно стабильный, QRS узкий | Нормальная последовательность и направление деполяризации предсердий |
| Левопредсердный эктопический ритм | Атипичный P; при нижне-левопредсердном очаге часто отрицательный во II, III и aVF | P обычно расположен перед QRS | PQ нормальный или несколько укорочен, QRS чаще узкий | Измененный вектор активации предсердий; локализацию уточняют по I, aVL и V1 |
| Нижнепредсердный ритм | Отрицательный P в нижних отведениях вследствие распространения возбуждения снизу вверх | P предшествует QRS | PQ нормальный или укороченный, QRS обычно узкий | Сходство с левопредсердным ритмом; различие устанавливают по совокупности форм P |
| Ритм из атриовентрикулярного соединения | P отсутствует, скрыт в QRS или имеет ретроградную отрицательную форму | P может быть перед, внутри или после QRS | PQ укорочен при видимом ретроградном P, QRS обычно узкий | Нет нормальной последовательности предсердия — желудочки |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют, определяется мелковолновая активность f | Фиксированной связи между предсердной и желудочковой активностью нет | Желудочковый ритм нерегулярный, QRS чаще узкий | Абсолютная нерегулярность интервалов R–R |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F с характерным пилообразным видом, чаще во II, III и aVF | Проведение к желудочкам обычно 2:1, 3:1 или вариабельное | QRS чаще узкий, интервалы R–R могут быть регулярными | Высокочастотная организованная предсердная активность около 250–350 в минуту |
У детей эктопический предсердный ритм может быть преходящим и выявляться при вегетативных влияниях, после инфекции или на фоне структурной патологии сердца. Клиническое значение определяют по частоте эпизодов, наличию сердцебиения, обмороков, снижению толерантности к нагрузке и признакам нарушения гемодинамики. При стойком или симптомном ритме показаны повторная ЭКГ, суточное мониторирование и обследование для исключения врожденных и приобретенных заболеваний сердца.