2) амфотерицин
3) оксациллин
4) цефтриаксон (+)
При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительными стрептококками группы viridans или Streptococcus gallolyticus, цефтриаксон является одним из препаратов выбора. Это β-лактамный антибиотик, который связывается с пенициллин-связывающими белками и блокирует транспептидацию при синтезе пептидогликана клеточной стенки, оказывая бактерицидное действие. Длительный период полувыведения позволяет применять препарат обычно один раз в сутки, что особенно удобно при продолжительном парентеральном лечении.
Назначение подтверждают результатами повторных посевов крови с определением возбудителя и его чувствительности, а также совокупностью критериев инфекционного эндокардита Duke-ISCVID: типичная положительная гемокультура, визуализация вегетаций или другой внутрисердечной инфекции, лихорадка, сосудистые и иммунологические феномены. При поражении нативного клапана чувствительными стрептококками курс β-лактамной терапии обычно составляет около 4 недель; продолжительность и необходимость комбинирования препаратов зависят от чувствительности микроорганизма, типа клапана, наличия осложнений и возраста пациента.
Амикацин не относится к стандартной монотерапии стрептококкового эндокардита из-за риска нефро- и ототоксичности и ограниченной доказательной пользы. Амфотерицин применяют преимущественно при грибковой инфекции, а оксациллин ориентирован главным образом на лечение эндокардита, вызванного метициллин-чувствительными стафилококками. При подозрении на энтерококковую этиологию цефтриаксон в виде монотерапии не считается универсальным выбором, поэтому окончательная схема должна определяться видовой идентификацией возбудителя и антибиотикограммой.
| Возбудитель или клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Вириданс-стрептококки, чувствительные к пенициллину | Цефтриаксон, бензилпенициллин или аминопенициллин | Высокая β-лактамная чувствительность и бактерицидное действие на клеточную стенку |
| Streptococcus gallolyticus | Цефтриаксон или пенициллиновый препарат при подтвержденной чувствительности | Требуется длительная терапия с учетом риска осложнений и поиска сопутствующей патологии кишечника |
| Стрептококк со сниженной чувствительностью к пенициллину | Коррекция схемы по результатам определения МПК; возможна замена на цефалоспорин или другой активный препарат | Недостаточная концентрация антибиотика повышает риск микробиологической неэффективности |
| Энтерококковый эндокардит | Специализированная комбинированная схема, например β-лактам с гентамицином или цефтриаксон с ампициллином в отдельных ситуациях | Энтерококки отличаются природной устойчивостью и требуют отдельного терапевтического алгоритма |
| Стафилококк, чувствительный к метициллину | Оксациллин или другой активный антистафилококковый β-лактам | Спектр препарата соответствует ведущему возбудителю и механизму его чувствительности |
| Грибковый эндокардит | Противогрибковая терапия, часто в сочетании с хирургическим лечением | Антибактериальные β-лактамы не подавляют рост грибов |
Таким образом, цефтриаксон соответствует принципам этиотропной терапии стрептококкового эндокардита при подтвержденной чувствительности возбудителя. Лечение проводят внутривенно, в условиях мониторинга гемокультур, функции почек и клинического ответа. У детей дозу рассчитывают по массе тела, а тактику определяют совместно детский кардиолог, инфекционист и клинический фармаколог. При сохранении лихорадки или положительных посевов необходимо исключать резистентность, абсцесс клапанного кольца и другие осложнения.