2) в точке Боткина, усиливается
3) на верхушке, усиливается (+)
4) на верхушке, ослабевает
Физиологический III тон сердца у подростков связан с фазой быстрого пассивного наполнения желудочков в начале диастолы. В этом возрасте миокард желудочков обладает высокой эластичностью, поэтому кратковременная вибрация стенок при поступлении крови может вызывать дополнительный низкочастотный звук без признаков заболевания. Лучше всего III тон выслушивается на верхушке сердца, обычно с помощью колокола фонендоскопа в положении на левом боку.
На выдохе левый желудочек и верхушка сердца оказываются ближе к передней грудной стенке, а влияние наполнения правых отделов уменьшается, поэтому левожелудочковый III тон становится более отчетливым. В точке Боткина физиологический III тон обычно не является оптимально слышимым, поскольку эта зона предназначена преимущественно для оценки аортального и легочного компонентов тонов, а также шумов в области основания сердца. Изолированный III тон у подростка без тахикардии, одышки, кардиомегалии и других признаков сердечной недостаточности расценивается как вариант возрастной нормы.
| Признак | Физиологический III тон | Патологический III тон |
|---|---|---|
| Типичный возраст и контекст | Дети, подростки, молодые взрослые; отсутствие симптомов сердечной недостаточности | Чаще взрослые старшего возраста или пациенты с известным заболеванием сердца |
| Механизм | Быстрое пассивное наполнение эластичного желудочка в раннюю диастолу | Объемная перегрузка или снижение сократительной функции желудочка, повышение конечного диастолического давления |
| Оптимальная зона выслушивания | Верхушка сердца, особенно в положении на левом боку | Также верхушка при левожелудочковой недостаточности; у правожелудочкового варианта — нижний левый край грудины |
| Связь с дыханием | Левожелудочковый III тон обычно усиливается на выдохе | Правожелудочковый III тон может усиливаться на вдохе; выраженность зависит от пораженного отдела сердца |
| Сопутствующие признаки | Нормальные размеры сердца, отсутствие застойных явлений и снижения толерантности к нагрузке | Одышка, тахикардия, кардиомегалия, влажные хрипы, отеки, снижение фракции выброса или признаки перегрузки объемом |
| Клиническая интерпретация | Возрастной физиологический феномен при отсутствии другой патологии | Признак, требующий поиска сердечной недостаточности, дилатации желудочка, клапанной регургитации или другой органической причины |
Таким образом, сочетание локализации на верхушке и усиления на выдохе соответствует особенностям восприятия левожелудочкового физиологического III тона. Для подтверждения его доброкачественного характера оценивают частоту сердечных сокращений, размеры сердца, наличие симптомов и данные эхокардиографии при клинических показаниях. Появление громкого или постоянного III тона вместе с признаками перегрузки кровообращения требует исключения патологического галопа.