2) ослабление 1 тона (+)
3) систоло-диастолический шум
4) систолический шум вдоль нижней половины левого края грудины
Ослабление I тона при миокардите обусловлено снижением сократительной способности воспалённого миокарда желудочков. Первый тон формируется преимущественно в начале систолы при закрытии атриовентрикулярных клапанов и напряжении миокарда; при уменьшении скорости нарастания внутрижелудочкового давления его звуковая интенсивность снижается. У детей этот признак часто сочетается с тахикардией, расширением границ относительной сердечной тупости и признаками сердечной недостаточности.
Воспалительное повреждение кардиомиоцитов вызывает интерстициальный отёк, нарушение энергетического обмена и электрическую нестабильность миокарда. Поэтому наряду с приглушённостью сердечных тонов могут выявляться ритм галопа, нарушения ритма и проводимости, а также мягкий функциональный систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана. Однако такой шум неспецифичен, тогда как ослабление I тона непосредственно отражает снижение сократимости желудочков.
Систоло-диастолический шум более характерен для непрерывного патологического кровотока, например при открытом артериальном протоке. Систолический шум вдоль нижней половины левого края грудины чаще требует исключения дефекта межжелудочковой перегородки или трикуспидальной регургитации. Усиление II тона обычно связано с повышением давления в большом или малом круге кровообращения и не является типичным первичным проявлением миокардита.
| Признак | Наиболее вероятное состояние | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ослабление I тона | Миокардит, дилатационная дисфункция миокарда | Отражает снижение скорости сокращения желудочков и нарастания внутрижелудочкового давления |
| Ритм галопа | Выраженная систолическая или диастолическая дисфункция | Указывает на гемодинамически значимое поражение миокарда и повышенный риск сердечной недостаточности |
| Мягкий систолический шум на верхушке | Относительная митральная недостаточность при дилатации левого желудочка | Может сопровождать миокардит, но не является специфическим признаком |
| Грубый пансистолический шум у левого края грудины | Дефект межжелудочковой перегородки | Стойкий органический шум обычно не зависит от выраженности воспаления миокарда |
| Непрерывный систоло-диастолический шум | Открытый артериальный проток | Связан с постоянным градиентом давления между аортой и лёгочной артерией |
| Акцент II тона над лёгочной артерией | Лёгочная гипертензия | Отражает повышение давления в малом круге кровообращения, а не первичное снижение сократимости |
| Аритмия или атриовентрикулярная блокада | Поражение проводящей системы при миокардите | Поддерживает диагноз при сочетании с лабораторными, электрокардиографическими и эхокардиографическими изменениями |
Аускультативные данные при миокардите следует оценивать вместе с клинической картиной и инструментальными исследованиями. Диагностическое значение имеют повышение кардиоспецифических тропонинов, изменения сегмента ST и зубца T, нарушения ритма, снижение фракции выброса и признаки отёка миокарда по данным магнитно-резонансной томографии. Нормальная аускультативная картина не исключает лёгкое или очаговое воспаление миокарда. Появление приглушённых тонов в сочетании с тахикардией и симптомами сердечной недостаточности требует срочного кардиологического обследования ребёнка.